A mitralis szűkület tünetei és kezelése

Mi a mitralis szűkület?

A mitrális stenosis (MS) egy kóros szerkezeti hiba (a bal pitvarnyílás beszűkülése) által okozott szívpatológia, amely megakadályozza a vér átjutását a bal pitvarból a kamrába, amelyet a mitrális billentyű (MV) degeneratív folyamatai okoznak.

A bal oldali AV (atrioventricularis) nyílás szűkülése adhézió, majd az MC billentyűi érintő éleinek összeolvadása, a fúziós helyeket commissura-nak nevezik. E mellett a szelepek ellaposítják, lerövidítik és megvastagítják a húrszálakat. Ennek következménye az MV billentyűk beesése a kamra üregébe.

A hemodinamikai hatás a szelep károsodását okozza a szórólapokon parietális trombózissal. A vérrögök további szerveződése az MV billentyűk még nagyobb fúzióját és a betegség progresszióját váltja ki. Az MS-ben a folyamat magában foglalja a szelep alatti struktúrákat: a húrok lerövidülnek, megvastagodnak és együtt nőnek. Néha előfordul a commissures meszesedése, ami gyakorlatilag mozdulatlanná teszi a leveleket.

A hiba kialakulásának okai és besorolása

Az SM etiológiája:

• reuma (az esetek 80% -ában);
• Fertőző, szeptikus endocarditis;
• SLE, rheumatoid arthritis, raktározási betegségek, amiloidózis;
• Aszimmetrikus LV-hipertrófia HCM-ben;
• CHD (Lutembashe-szindróma, nyitott Botallov-csatorna, myocardialis fibroelastosis, az aorta coarctációja, subaorta szűkület);
• Mixoma;
• Thrombus a bal pitvarban;
• Carcinomatosis;
• harmadlagos szifilisz;
• A gyógyszerek hatása (üröm alapú készítmények);
• Resztenózis commissurotomia, MK protetika után.

A mitrális szűkület típusai

A szűkület anatómiai jellemzői szerint:

• Szűkül, mint egy kabát gomblyuk - a szelep úgy néz ki, mint egy áthidaló, rostos szelepek marginális összeolvadásával, a húrszálak enyhe megrövidülése látható;
• "halszáj" típusú tölcsér alakú szűkület - a szelephegyek alacsonyan vannak forrasztva a papilláris izmokhoz;
• Kombinált szűkület.

A mitrális billentyű szűkületének mértéke

Egészséges emberben a bal AV-száj területe 4-6 cm². Klinikailag a szűkület akkor jelentkezik, amikor a terület 2 cm-re csökken²... 1 cm-re szűkítve² a terheléstűrés élesen csökken.

Az MC szűkületének mértéke szerint a szűkület a következőkre oszlik:

• Minimális szűkület;
• Éles - kevesebb, mint 0,5 cm teljes terület²;
• Kimondott - terület 0,5-1 cm²;
• Mérsékelt - 1-1,5 cm-re elvékonyodik²;
• Kisebb - 2 cm-nél nagyobb lyuk területe².

A patológia fő tünetei és klinikai jelei

A betegség klinikai megnyilvánulásainak szemiotikája a szűkület stádiumától függ:

1. I - kompenzáló - a betegnek nincs panasza. Az SM jelei auskultáción, echokardiográfián, EKG-n találhatók, csak LA túlterhelés jelei;
2. II - stagnálás egy kis körben - légszomj, fogyatékosság paroxizmusaival;
3. III - jobb kamrai elégtelenség - tartós pulmonális hipertónia "második gát" kialakulásával, CHF;
4. IV - dystrophiás - véráramlási zavarok tünetei mindkét körben, gyógyszeres támogatás átmenetileg javíthatja az állapotot, ritmuszavar;
5. V - terminális - kritikus keringési zavarok hasonlóak a CHF III stádiumhoz.

A mitralis szűkület szubjektív tünetei:

• csökkent a gyakorlati tolerancia;
• krónikus fáradtság, paroxizmális nehézlégzés (később és nyugalomban);
• köhögés hemoptysissel;
• visszatérő tüdőfertőzések (hörghurut, tüdőgyulladás);
• szívdobogásérzés;
• duzzanat a jobb hypochondriumban;
• rekedtség (hipertrófiás LA összenyomja a bal gége visszatérő idegét - S. Ortner), kellemetlen érzés a szívburok régiójában.

Objektív adatok:

• Facies mitralis - kék-piros pillangós pír az arcon
• "Szívpúp", az epigasztrikus pulzáció jelenléte (hasnyálmirigy-hipertrófia);
• Perifériás ödéma, acrocyanosis, hepatomegalia, hydrothorax, ascites;
• Tachycardia, pitvarfibrilláció, pulsus deferens (az impulzusok eltérése a radiális artériákban);
• A mellkas diasztolés rezgése ("macska dörmögése");
• Ütőhangszerek - a szív tompa határainak kiszélesítése felfelé és jobbra;
• Auszkultációs kép: "fürj ritmusa"
  • erős, csörömpölő I tónus a IV bordaközi térben a bal oldalon,
  • az MK nyitásának kattogása a II. hang végén;
  • protodasztolés zörej preszisztolés amplifikációval;
  • a II. hang hangsúlya a jobb oldali második bordaközi térben és a Graham-Still elhalványuló zaja.

Az EKG eredményei szerint a következők vannak:

1. A bal pitvari hipertrófia és túlterhelés tünetei:
   1. Kétcsúcsos P az I-ben, avL, V4,5,6;
   2. Jelentős ugrás a P hullám amplitúdójában és időtartamában a V1 második fázisában;
   3. A P belső elhajlás periódusának megnyúlása 0,06 s-nál hosszabb.
2. A jobb szív hipertrófiájának tünetei:
   1. 2.1 Az EOS eltérése jobbra, az S-T intervallum elmozdulása és a T hullám inverziója avF, III-ban;
   2. 2,2 R hullám növekedés a jobb, S hullám a bal mellkasban vezet;
   3. 2.3 ST szegmens depresszió és negatív T a jobb mellkasi vezetékekben.
3. Az LNBH különböző súlyosságú blokádja.
4. A pitvarfibrilláció nagyhullámú formája.

Az echokardiográfia a következőket tartalmazza:

• Mindkét MK szelep egyirányú mozgása előre;
• Az MK elülső szelepének idő előtti záródásának lassítása a diasztolé alatt;
• Az MC elülső szárnyának mozgási amplitúdójának csökkenése;
• A bal szív üregeinek kitágult átmérője.

A betegség stádiumának tisztázására OGK Ro-gráfiát, OBP ultrahangot, terhelési tolerancia tesztet végeznek.

A hemodinamikai zavarok jellemzői mitrális szűkületben

A nyílás területe, amely után jelentős hemodinamikai zavarok lépnek fel -1-1,5 cm²... A normál intracavitaris nyomás a bal pitvarban 5-6 Hgmm között van, a diasztolés nyomás gradiense az LA és az LV között 1-2 Hgmm.

A bal AV foramen szűkület akadályozza a véráramlást és megváltoztatja az intrakardiális hemodinamikai paramétereket. Az MK szájának szűkítése 1 cm-re² 25-30 Hgmm-ig növeli a bal pitvar intracavitaris nyomását és a pulmonalis venulákban. és a diasztolés gradiens növekedése 30-40 Hgmm-ig. A magas intracavitaris nyomás a bal pitvari izomréteg hipertrófiáját okozza, hogy biztosítsa a vér bejutását az LV-be. A beszűkült nyíláson keresztül lelassul a véráramlás, meghosszabbodik a bal kamrai vértöltés ideje, ezért az LA hosszú ideig és nem teljesen ürül ki.

Az LV vérellátásának csökkenése a szisztolé hatástalanságát, az ejekciós frakció csökkenését és ennek következtében a percnyi vérmennyiséget okozza. A megnövekedett nyomás passzívan továbbítódik az LA-ból a pulmonalis erekbe, pulmonális hipertóniát provokálva. Amikor a tüdő ereiben eléri a határnyomást (30 Hgmm felett), a kis kör kis arterioláiból védő prekapilláris görcs alakul ki (Kitaev baroreceptor reflexe). A hosszan tartó görcs eredménye az érfal megkeményedése, ami tovább súlyosbítja a tüdőkeringés elégtelenségének jelenségét.

A kis kör refrakter magas vérnyomása (több mint 150-180 Hgmm) a jobb kamra falainak megvastagodásához, majd a tricuspidalis billentyű relatív elégtelenségével járó tonogén dilatációjához vezet. A fenti kóros folyamatok eredménye a vérkeringés dekompenzációja nagy körben.

A betegség kezelése

Sajnos erre a betegségre nincs specifikus konzervatív terápia. A gyógyszeres kezelés célja:

• Reumás szívbetegségek megelőzése;
• Antibiotikus profilaxis az invazív beavatkozások előtt (fertőző endocarditis megelőzése);
• A felmerült szövődmények terápiája.

A konzervatív (gyógyszeres) kezelés indikációi és főbb jellemzői

Indikációk SM-ben szenvedő betegek konzervatív kezelésére:

• A szűkület I., II. és V. szakasza (amikor az invazív kezelés nem tanácsos);
• Pulmonalis hypertonia korrekciója, ritmuszavarok, hemoptysis, HNK;
• Sürgősségi ellátás tüdőödéma esetén.

Az MS terápia a következőket tartalmazza:

• Diuretikumok
• Folyamatos felszabadulású nitrátok;
• β-blokkolók;
• Antikoagulánsok;
• Ca-blokkolók²⁺- csatornák;
• Antiaritmiás szerek.

Mikor és hogyan történik a műtét?

A sebészeti kezelés indikációi:

• Pulmonális hipertónia tünetei;
• Az MC furat területe kisebb, mint 1,5 cm²;
• Tünetmentes lefolyás a thromboembolia magas kockázatával;
• Terhesség tervezés.

Az invazív kezelés típusai:

1. A perkután mitralis commissurotomia az összenőtt commissura szakadása vagy feldarabolása egy katéteren keresztül az interatrialis septumon keresztül behelyezett ballon segítségével. Nagy hatékonysággal, alacsony szövődmények kockázatával, gyors felépüléssel rendelkezik. Nem használják előrehaladott stádiumban és intrakardiális szövődményekben.
2. A nyitott valvotomia egy nyitott szívműtét, amely extracorporalis oxigénellátást alkalmaz. Trombusz jelenlétében az LA-ban, mindkét commissura meszesedése, kombinált szívhibák, koszorúér-betegség, a szükséges CABG mellett végzik.
3. Anuloplasztika (mitrális billentyűcsere) - a billentyűkészülék kritikus elváltozásában szenvedő betegeknél, a NYHA III / IV osztályban. Nagyobb a szövődmények kockázata, a mortalitás a commissurotomiához hasonlítható. A posztoperatív rehabilitáció összes ajánlásának betartása jelentősen csökkenti a fenti kockázatokat.

Mi a prognózis a változó súlyosságú mitrális szűkületben szenvedő betegeknél?

Sebészeti kezelés nélkül az SM-es betegek várható élettartama 40-45 év, a betegek mintegy 15%-a lépi túl az ötvenéves határt.

A mitralis billentyű szűkület invazív kezelése jelentősen meghosszabbíthatja és javíthatja az életminőséget. A 10 éves posztoperatív túlélési arány 85%.

A legkedvezőtlenebb prognózis a IV. és V. stádiumú betegek esetében, amikor a szívizom kompenzációs képességei elégtelenek és a belső szervek nem reverzibilis elváltozásai alakulnak ki. A szövődmények gyógyszeres korrekciója segít egy kicsit meghosszabbítani az életet.

Következtetéseket

A mitralis szűkület viszonylag kedvező lefolyása ellenére, elégtelen gyógyszeres támogatás és sebészi kezelés hiányában elkerülhetetlenül fellép a keringési dekompenzáció. A betegek halálozásának fő okai: progresszív szívelégtelenség, thromboemboliás szövődmények, végzetes ritmuszavarok. A reumás szívbetegségek elsődleges és másodlagos megelőzése jelentősen csökkenti a mitralis szűkület kialakulásának kockázatát.