Évente körülbelül 3 millió ember kerül kórházba a sürgősségi osztályokon akut koronária szindróma diagnózisával, amely instabil angina pectorist és akut miokardiális infarktust (a továbbiakban - AMI) jelent. Ráadásul az esetek felében az angina pectoris megelőzi a szívroham kialakulását. Ezért szükséges tudni, hogy mi az instabil angina, és hogyan lehet felismerni.
A betegség leírása
Pácienseim az első látogatás alkalmával gyakran felteszik a kérdést: "Mi az instabil angina pectoris: szindróma, önálló betegség vagy a krónikus koszorúér-betegség súlyosbodásának stádiuma?" A legpontosabb meghatározás a következő lesz: ez egy akut szívizom ischaemia, amely nem vezet a szívsejtek elhalásához, azaz elhalásához.
A tünetek hirtelen kialakulása hasonló a szívroham klinikájához, ezért a modern kardiológiában az instabil angina pectoris az akut koszorúér-szindróma fogalmába tartozik (ICD-10 kód - I20.0). Ez a diagnózis „működik”, sürgős, és a beteg kórházba kerülését követő néhány órán belül tisztázni kell. A végső szó itt a laboratóriumi vizsgálatoké: ha a szívizom nekrózis markerei emelkedtek, akkor szívrohamról van szó, ha nem, akkor instabil angina pectorisról.
Etiológia
Az instabil angina középpontjában azonban, az ischaemiás szívbetegség bármely más formájához hasonlóan, az érelmeszesedés áll – a koleszterin lerakódása az érfalban, ami plakkok kialakulásához vezet. Növekedhetnek és behatolhatnak benne, ami végső soron az artériák beszűküléséhez és ennek eredményeként hipoxiához (a sejtek oxigénéhezése) vezet. A klinika különösen kifejezett a pulzusszám növekedésével, például gyors séta, lépcsőzéskor.
A sérülékeny ateroszklerotikus plakk instabil angina pectorishoz vezet: a lipidmagot borító membrán különböző tényezők hatására elvékonyodik. Ez reakcióláncot indít el - gyulladás, trombusképződés. Jellegzetes klinikai tünet a fájdalom, amihez alacsony terhelési tolerancia, légszomj társul.
Az instabil angina tünetei
A legtöbb beteg tipikus panaszokkal és tünetekkel fordul hozzám.
Ezek tartalmazzák:
- fájdalom a szegycsont mögött vagy a szív területén (néha az epigastriumban, hátban, nyakban);
- kellemetlen érzés minimális fizikai aktivitással és még nyugalomban is előfordul;
- A "nitroglicerin" (tüneti) nem segít.
Egy szemléletes példa a gyakorlatból: ha korábban a betegnek fájdalma volt négy emelet megmászása közben, és nitráttal eltávolították (az angina pectoris jele), instabil formában, a tünet egy lépcsőzés után jelentkezik, két vagy három adag adagot igényel. Nitroglicerin" és nem mindig múlik el teljesen.
Vizsgálatként azt tanácsolom pácienseimnek, hogy végezzenek elektrokardiogramot, szív ultrahangot, vért vegyenek a szívizom nekrózis markereire.
Az EKG-n a roham során változások lesznek láthatók: az ST szegmens depressziója, negatív T-hullám, aritmia is lehetséges. Az interiktális időszakban a film normális lehet.
Az ultrahangon olyan területeket keresünk, ahol a szívizom összehúzódási képessége károsodott, ami ischaemiára utal.
Osztályozás
A klinikai gyakorlatban én (a legtöbb kardiológushoz hasonlóan) az instabil angina braunwaldi osztályozását használom (C. Hamm, E. Braunwald).
Segít:
- értékelje a beteg állapotának súlyosságát;
- azonosítja a szívinfarktus és a hirtelen halál kialakulásának kockázatát;
- meghatározza, hogy melyik osztályon (intenzív osztály, kardiológia) kell a beteget kórházba helyezni, és hogyan kell kezelni.
Az osztályozás 2 paramétert használ: a fájdalom kezdetének időpontját és az állapotot.
Dátum szerint:
- I. osztály - magában foglalja az újonnan fellépő és progresszív angina pectorist. A fájdalom szindróma ilyen betegnél életében először alakult ki, vagy megváltoztak a korábban fennálló rohamok jellemzői. A tünetek a kezelés megkezdése előtt 1-2 hónappal jelentkeztek.
- osztály II - anginás rohamok 4 hete jelentkeztek, de az elmúlt 2 napban az egészségi állapot nem romlott.
- III osztály - Ez egy akut mellkasi fájdalom, amelyet a páciens az elmúlt 1-2 napban észlel, de nem korábban.
A feltételektől függően 3 osztályt is megkülönböztetünk:
- A - másodlagos instabil angina pectoris. Ez a forma olyan külső tényezők hatására fordul elő, amelyek nem közvetlenül kapcsolódnak a szívhez: vérszegénység, tirotoxikózis, láz, magas vérnyomás, fertőzések stb. Például egy hete az egyik páciensemnél fájdalomszindróma alakult ki a koszorúerek látható károsodása nélkül. , de általánosságban egy vérvételen megállapítottam, hogy csökkent a vörösvértestek száma és a hemoglobinszint. Volt egy gyomor-bélrendszeri vérzés epizód egy héttel az instabil angina kimutatása előtt.
- V - elsődleges instabil angina pectoris. Ennek a formának az oka az ateroszklerotikus plakk bélésének elvékonyodása, sérülékenysége; az orvosok ezt a lehetőséget "igazi anginának" nevezik (nincs külső (nem szív) tényezők hatása).
- VAL VEL - infarktus utáni angina pectoris. A betegség legkedvezőtlenebb változata a szívrohamot követő első 2 hétben alakul ki. Ezeknél a betegeknél nagyon magas a hirtelen halál kockázata.
A hirtelen halál és egyéb végzetes szövődmények kockázata az angina pectoris osztályával nő: az IA minimálistól (ambuláns kezelési lehetőség is lehetséges) a IIIC (intenzív osztály) maximálisig.
Mivel az instabil anginát az ST-eleváció nélküli akut koronária szindróma egyik változatának tekintik, javaslom a GRACE skála (Global Registry of Acute Coronary Events) használatát a kardiovaszkuláris halálozás prognózisának és kockázatának felmérésére. A kezelési taktika (intervenciós beavatkozás vagy gyógyszeres opció) megválasztásában az állapot súlyosságának fokozatossága kell, hogy döntő szerepet játszik, nem pedig a betegség klinikai képe: a magas pontszám indokolja a sürgősségi koszorúér-betegséget. angiográfia.
Az első feltörekvő forma
Az instabil angina pectoris osztályai közül fontosnak tartom kiemelni az elsőt, amely felmerült. Már a névből kiderül, hogy olyan személyben alakul ki, aki korábban nem ismerte ezt a problémát.
A praxisomban előfordultak olyan esetek, amikor a betegek a fájdalmat a gerincproblémák megnyilvánulásaként tekintették, oszteopata kezelte őket, vagy mindenben a gyomorégést okolták. Sajnos a szívinfarktus az ilyen „próbák” gyakori következménye lett. De ez elkerülhető lett volna. Hogyan?
Orvosi tanács
Ha a teljes egészségi állapot mellett nyomós rohamok, nyomós diszkomfort érzések jelentkeznek a szegycsont mögött, légszomj járás közben, a terheléstűrés csökkent (megállásokkal felmegy az ötödik emeletre), égő érzés jelentkezik. a gyomorban, amely nem függ a táplálékfelvételtől, azt javaslom, hogy sürgősen forduljon orvoshoz, vagy hívjon mentőt! Az újonnan fellépő angina pectoris szívrohamhoz vezethet, ezért nem szabad alábecsülni ezen tünetek veszélyét.
Milyen algoritmussal nyújtanak segítséget az orvosi csapat érkezése előtt?
Fektesse le a beteget, biztosítson pihenést, biztosítson levegőhöz jutást, adjon rágni egy tablettát acetilszalicilsavat, ha van, oldja fel a "Nitroglicerint" a nyelv alá helyezve.
Mit tegyen a mentő a hívásra érkezéskor (prehospital szakasz)?
- Érzéstelenítse a beteget kábító fájdalomcsillapítókkal.
- Adjon meg egy véralvadásgátlót ("heparint").
- Adjon telítő adagot a második vérlemezke-gátló szerből (Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel).
- Indítsa el a "Nitroglicerin" infúzióját, figyelembe véve a vérnyomás szintjét.
- Adjon béta-blokkolókat intravénásan.
- Ha szükséges (alacsony vérgázkoncentráció), kezdje el az oxigén belélegzését.
Mi a különbség az instabil és a stabil között
A stabil és instabil angina pectoris váltakozhat ugyanabban a betegben. A köztük lévő differenciáldiagnózis (különbség) a fájdalom természetében és időtartamában, a provokáló tényezőben és a "nitroglicerinre" adott reakcióban rejlik.
Stabil angina pectorisban szenvedő betegeknél ("angina" a betegség latin neve) rohamok fordulnak elő, amikor ugyanazt a fizikai munkát végzik, és a "Nitroglicerin" bevétele vagy a terhelés abbahagyása után leállnak. A betegek ezt megszokják: tudják, milyen akciók válthatnak ki rohamot, és előtte beveszik a gyógyszert.
Instabil anginával, fájdalom epizódokkal:
- gyakrabban fordulnak elő;
- tovább tart;
- minimális terhelés okozta vagy pihenés közben alakult ki;
- ne mindig hagyja abba a nitroglicerin bevétele után.
Ezeknek a tüneteknek szorongást kell okozniuk a betegben, mivel a plakk instabilitását és a szívroham veszélyét jelzik.
Eset a gyakorlatból
Egy 56 éves férfi égő mellkasi fájdalomra és szívdobogásérzésre panaszkodott a felvételi osztályra. A felmérés során kiderült, hogy 2 napig mellkasi kényelmetlenséget észlelt súlyemeléskor (a tünetet gyomorégésre írta le a beteg), illetve gyorsított tempóban járt. Korábban nem voltak tachycardiás rohamok. Az elektrokardiogramon: pitvarfibrilláció körülbelül 130 ütés / perc összehúzódási gyakorisággal, az ST szegmens ferde depressziója 2 mm-ig a II, III, aVF vezetékekben.
A páciens ST-eleváció nélküli akut koronária szindróma diagnózisával került az intenzív osztályra. A személyzet vizsgálatokat végzett és megkezdték a gyógyszeres kezelést. A "Nitroglicerin" bevezetése után a fájdalom csökkent. A GRACE skálán a pontszám 150 pont volt. Koszorúér-angiográfiát végeztünk, mely 90%-ig a jobb koszorúér szűkületét tárta fel, melynek kapcsán stentet ültettek be a betegbe. A beavatkozás után a sinus ritmus spontán helyreállt. A myocardialis nekrózis markerek nem növekedtek, ami lehetővé tette az infarktus kizárását. A végső diagnózis meghatározása: ischaemiás szívbetegség. Instabil angina pectoris IIIB Braunwald szerint. A jobb koszorúér szűkülete 90%-ig.
Műtét: RCA ballonos angioplasztika stent elhelyezéssel. Az alapbetegség szövődménye: AHF 0. Újonnan fellépő pitvarfibrilláció, a sinus ritmus spontán helyreállása.
Kezelés
Az instabil angina pectoris kezelése 2 feladatból áll:
- javítja a beteg prognózisát és csökkenti a szív- és érrendszeri szövődmények kockázatát;
- távolítsa el a betegség tüneteit.
Aktívan küzdök a gyógyszerek "újrakinevezése" ellen, ezért praxisomban csak olyanokat használok, amelyek a beteg életét meghosszabbítják, minőségét javítják.
A prognózis javítására olyan gyógyszereket alkalmaznak, amelyek hatékonyságát és biztonságosságát nagy klinikai vizsgálatok során bizonyították.
Ezek tartalmazzák:
- thrombocyta-aggregációt gátló szerek;
- sztatinok;
- bétablokkolók;
- ACE-gátlók.
A thrombocyta-aggregációt gátló szerek a gyógyszerek kötelező csoportja, és az erek elzáródásának megelőzésére szolgálnak. Az instabil angina kezelésének standardja a kettős thrombocyta-aggregáció elleni terápia (DAPT) az állapot kialakulását követő 12 hónapig. A felvétel időtartama attól függ, hogy történt-e beavatkozás a koszorúereken. A következő DATT-gyógyszerek állnak rendelkezésre az orosz gyógyszerpiacon: acetilszalicilsav, Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel. A kombináció felírásakor az egyik összetevő szükségszerűen az "Aspirin" lesz, és a második kiválasztása a klinikai helyzettől függ.
Protonpumpa-gátlók (Pantoprazol, Esomeprazole) profilaktikus alkalmazása a gyomor védelmére két vérlemezke-gátló szert kapó betegeknél nem javasolt. Ez alól kivételt képez, ha egy személynek vérzéses vagy peptikus fekélybetegsége volt.
Szükségesek a sztatinok?
A sztatinok a legtöbbet emlegetett gyógyszercsoport az interneten. Sokan azzal érvelnek, hogy károsak, de erre a tényre nincs bizonyíték. Sőt, vannak olyan helyzetek, amikor a koleszterinszint-csökkentő szerek felírása nem indokolt. Ha azonban az orvos szívkoszorúér-betegséggel (különösen instabil anginával) foglalkozik, akkor sztatint kell felírnia, mivel a gyógyszer szerepel a nemzeti kezelési ajánlásokban és a nemzetközi protokollokban.
A gyógyszer hatása nemcsak a vér koleszterinszintjének csökkentésére irányul, hanem a plakk stabilizálására is. Ezenkívül a sztatinok gyulladáscsökkentő hatással is rendelkeznek. Ez nagyon fontos, tekintettel arra, hogy az érelmeszesedés hátterében az endothel diszfunkció és a szisztémás gyulladás áll. Bebizonyosodott, hogy a gyógyszer nagy dózisainak hosszú távú alkalmazása plakk-regresszióhoz vezethet. Használata javasolt: "Simvastatin", "Atorvastatin", "Rosuvastatin", "Pitavastatin".
A béta-blokkolók anti-ischaemiás hatásúak, csökkentik a pulzusszámot, meghosszabbítják a diasztolét. Az instabil angina pectoris korai felírása jelentősen javítja a betegek életkilátásait. A gyakorlatban gyakran használok "Metoprolol-szukcinátot", "Bisoprololt", "Carvedilolt".
ACE-gátlókat írnak fel artériás magas vérnyomásban, krónikus szívelégtelenségben vagy szívinfarktusban szenvedő betegek számára. Tevékenységük pozitív eredménye a bal kamrai hipertrófia megelőzése. Ischaemiás szívbetegség esetén a "Perindopril" és a "Ramipril" bizonyította hatékonyságát.
Ha a tüneteket csökkentő gyógyszerekről beszélünk, akkor instabil angina esetén a nitrátok jelentik a választ. A kórházban intravénásan adják be, az adagot a beteg lassan, a vérnyomás szintjére való hivatkozással veszi be.
A gyógyszeres kezelési módszerek mellett széles körben alkalmazzák az intracoronariás beavatkozásokat - stentelést. Ha a koszorúér angiográfiával hemodinamikailag szignifikáns szűkületet (az artéria több mint 70%-os szűkülését) tártak fel, lehetőség van a stent behelyezésére egy eljárásban. A módosított szakaszba egy fémszerkezet kerül, amely egy sejtes szerkezet üreges csöve. Az ilyen perkután beavatkozás megvéd a súlyos szív- és érrendszeri katasztrófától - szívrohamtól.
Előrejelzés: van-e esély a gyógyulásra
A kérdésre adott válasz kiábrándítóan hangzik: abszolút gyógyulást nem lehet elérni. De ne essen pánikba. A 21. században szinte minden betegség krónikus lefolyású: magas vérnyomás, diabetes mellitus, obstruktív tüdőbetegség stb. E patológiák okai nem a baktériumok, amelyekkel az orvosok sikeresen megtanultak küzdeni, hanem az életmód és az ökológiai helyzet.
A szívkoszorúér-betegség középpontjában az érelmeszesedés áll, amely az ember születésével kezd kialakulni. Az instabil angina ennek a folyamatnak akut megnyilvánulása. A tünet stenttel történő eltávolításával nem szüntetjük meg a kiváltó okot. Az új exacerbációk megelőzése érdekében folyamatosan olyan gyógyszereket kell szedni, amelyek megakadályozzák a patológiák előrehaladását.
Minden beteg minimálisra szeretné csökkenteni a gyógyszerszállítmányait, és néhányan abbahagyják a kezelést, miután jobban érzik magukat. A kórházból való elbocsátás az ő felfogásuk szerint a kábítószer-mentességet jelenti, mert nincs többé fájdalom. Sajnos egy ilyen döntés gyakran ellenük fordul, súlyos következményekkel - kórházi ágy és életveszélyes szövődmények.
Végezetül szeretném hozzátenni, hogy a szív- és érrendszeri betegségeket nem mindig lehet legyőzni, de nagyon is lehetséges megelőzni őket. A testsúlykontroll, a dohányzás abbahagyása, a rendszeres fizikai aktivitás, valamint a normál koleszterin- és glükózszint segít az egészségedért való küzdelemben.
A betegképzés fontos része a munkámnak. Mindenki csinálja a magáét, az enyém pedig az, hogy segítsek az embereknek megszabadulni a szívproblémáktól.Mivel ez csak a patológia kialakulásának korai szakaszában, vagy az arra való hajlam kialakulásának szakaszában tehető meg, ezért nagy figyelmet fordítok a táplálkozás, az életmód és a szűrés kérdéseire. Csak így - közösen - tudunk jelentősen javítani a nemzet egészségén.
