A szívritmus-szabályozó áttekintése, ellenjavallatai és telepítése

Mi az a pacemaker és hogyan működik?

A pacemaker (pacemaker) olyan orvosi eszköz, amelyet arra terveztek, hogy ösztönözze vagy előírja a normál ritmust azoknál a betegeknél, akiknek a szívverése nem elég gyors, vagy a jelátvitel blokkolva van a szerv különböző részei között. Ez egy kis méretű, 3 x 5 centiméteres, 30-45 grammos készülék, élettartama elemcsere nélkül 5 és 15 év között változik.

A készülék működési elve azon alapul, hogy külső elektromos ingereket alkalmaznak a szív területén, amelyet a pacemaker állít elő, hogy biztosítsa a szívizom normális összehúzódását. A fejlett (frekvencia-adaptív) pacemakerek emellett szenzoros érzékelőkkel is rendelkeznek, amelyek képesek reagálni a légzésszám, az idegrendszeri aktivitás és a testhőmérséklet változásaira. Vannak defibrillátorral ellátott pacemakerek is. A modern modellek funkciója a működési paraméterek nem invazív cseréje speciális eszközökkel.

A készülékbe ágyazott chip elemzi a szív által generált jeleket, közvetlenül továbbítja a szívizomba, és biztosítja számukra a szinkronizálást. Az endocardium alá beültetett vezetők a készülék külső részéből információt közvetítenek a szív felé, és vissza a szívizom működésére vonatkozó adatokat. Mindegyik elektróda vége fémvéggel van ellátva, amely összegyűjti a szívműködés mutatóit, és csak szükség esetén generál impulzusokat. A pulzusszám kritikus csökkenése vagy az asystolia kialakulása esetén a pacemaker állandó üzemmódban kezd működni, és a beültetés során beállított frekvenciájú ingereket kelt. Ha a szív automatikus működése hirtelen újraindul, a készülék készenléti állapotba kerül.

Vészhelyzetben ideiglenes ingerlést alkalmaznak. Külső (transthoracalis) pacemakerrel az elektródákat a mellkasra helyezik. Mivel az eljárás nagyon fájdalmas, mély nyugtatást és fájdalomcsillapítást igényel. A transzoesophagealis manipuláció magában foglalja egy ideiglenes készülék beszerelését a nyelőcsőbe, ezért korlátozottan használható.

A mesterséges pacemakerek osztályozása

Az expozíciós zónától függően a pacemakerek többféle típusát különböztetjük meg:

1. Egykamrás EKS. Csak a szív egyik kamrájában (pitvarban vagy kamrában) található és stimulálja az összehúzódásokat. Ennek az eszköznek a használata nagyon korlátozott, mert nem elégíti ki az izom élettani funkcióját. Alkalmazza a pitvarfibrilláció állandó formájának jelenlétében, a jobb kamrában. Hátrányok: a pitvarok továbbra is saját ritmusukban dolgoznak, és amikor összehúzódásuk egybeesik a kamrai összehúzódásokkal, fordított véráramlás lép fel, ami a szívbe juttatja.
2. Kétkamrás EKS. Az elektródákat a szív két kamrájában helyezik el: az impulzus generálása váltakozva okoz a pitvarok és a kamrák összehúzódásait, biztosítva a szívizom élettani munkáját. Ilyen pacemaker használatakor a frekvencia üzemmódot egyénileg választják ki, ami javítja a páciens fizikai aktivitáshoz való alkalmazkodását.
3. A háromkamrás ECS az egyik legújabb és legdrágább fejlesztés. Az impulzusvezetők a jobb pitvarban és a kamrákban helyezkednek el. Súlyos bradycardia, harmad-negyed fokú szívelégtelenség, merev szinuszritmus esetén a kamra deszinkronizációjának megszüntetésére szolgál.

Nemzetközi eszközkódolás

A kód első betűje a stimulált szívkamrát jelöli, a második - az üreget, amelynek elektromos aktivitását a pacemaker olvassa. A "T" a harmadik pozícióban azt jelenti, hogy a készülék trigger módban működik (a mesterséges jelek szinkronizálva vannak a szív által generált kisülésekkel). A "D" (kettős – TI) jelölés azt jelzi, hogy a jobb szívben két elektródával rendelkező pacemaker egyidejűleg két üzemmódban működik. Az "O" szimbólum a pacemaker működésének "aszinkron" ritmusát jellemzi (az impulzusfrekvencia beállítása a beültetés során automatikusan történik).

Defibrillátor kardioverter

A beültetett kardioverter defibrillátor (ICD) a szívleállás esetén az újraélesztés során használt eszköz mini-másolata. Mivel az eszköz közvetlenül hozzáfér a szívizomhoz, sokkal kisebb kisülési erő szükséges a hatékony összehúzódáshoz.

Az ICD célja, hogy megakadályozza a hirtelen szívleállást paroxizmális aritmiában (fibrilláció és kamrai tachycardia) szenvedő betegeknél.

Az ICD rendszer a páciens endocardiuma alá rögzített elektródákkal és közvetlenül egy mikroáramkörrel felszerelt eszközzel és tartós töltési akkumulátorral van felszerelve, amelyet a mellkas bőr alatti zsírrétegébe ültetnek be.

A készülék a következőket hajtja végre:

• a szívműködés folyamatos ellenőrzése;
• összehúzódási paraméterek gyűjtése;
• életveszélyes ritmuszavarok esetén - kezelés.

Javallatok és életkorral összefüggő ellenjavallatok: kinek van szüksége a készülékre és miért?

NAK NEK abszolút a jelzések a következők:

• tartós bradycardia jellegzetes klinikai tünetekkel;
• a pulzusszám dokumentált csökkenése <40 ütés/perc. fizikai munka során;
• három másodpercnél tovább tartó ritmushiányos epizódok (aszisztolé) az EKG-n;
• stabil II-III fokú AV-blokk kombinációja impulzusvezetési késleltetéssel két vagy három His-kötegben infarktus utáni kardioszklerózisban szenvedő betegeknél;
• bármilyen típusú bradyarrhythmia, amely veszélyeztetheti a beteg egészségét vagy életét (ha a pulzusszám kevesebb, mint 60 ütés / perc);
• kamrai aritmiák paroxizmusai (tachycardia, fibrilláció, asystolia).

Relatív jelzések:

• AV-blokk II-III fok a beteg állapotának megváltoztatása nélkül;
• eszméletvesztés azoknál a betegeknél, akiknek elzáródása nem áll összefüggésben kamrai tachycardiával, és az aritmia oka ismeretlen;
• súlyos keringési elégtelenség a kamrák aszinkron munkájával (pitvarfibrillációval, szívinfarktussal).

A pacemaker felszerelésének nincs életkorral összefüggő ellenjavallata. Az egyetlen korlát a művelet ésszerűtlensége.

Pacemaker beszerelése: hogyan zajlik a művelet?

A beavatkozás előtt a betegnek műszeres vizsgálatot kell végeznie:

• EKG leírással;
• napi monitorozás Holter szerint;
• Echokardiográfia;
• az OGK felmérési radiográfiája;
• veloergometria, futópad teszt;
• a szív vezetési rendszerének transzoesophagealis vizsgálata.

A pacemaker vagy kardiodefibrillátor beültetése minimálisan invazív és minimálisan traumás beavatkozásnak minősül, amely nem igényel mély érzéstelenítést, és helyi érzéstelenítésben történik. Szükség esetén a beteg további nyugtatókat is kaphat, de a beteg folyamatosan ébren van és beszélhet az ápoló személyzettel. Az eljárást egy speciális műtőben végzik, röntgenkészülékkel az elektródák helyzetének folyamatos figyelésére. Időtartam - 30 perctől 1,5 óráig.

Röntgenkontroll alatt a szubklavia véna szúrását a vezető karral ellentétes oldalon végezzük (jobbkezeseknél a bal oldalon és fordítva). A bőrön rögzített központi katéteren keresztül vékony elektromos szondákat helyeznek a szívüregbe, amelyek impulzusokat vezetnek a készülék szubkután részéből a szívbe.Az elektródák felhelyezése után a kardiológus vizsgálatsorozatot végez, hogy meghatározza a szívizom jelekre való érzékenységének küszöbét, amelyre válaszul hatékony összehúzódásnak kell következnie.

Az eljárás során az elektrokardiogramot folyamatosan rögzítik és dekódolják.

A műtét során az orvos felkéri a pácienst, hogy végezzen néhány vizsgálatot, hogy megbizonyosodjon arról, hogy az elektródák biztonságosan rögzítve vannak a szívfal endokardiális rétegéhez – vegyen egy mély levegőt, köhögjön, és enyhén húzza meg a hasizmokat. Az optimális EKG-jelzők kalibrálása után a vezetéket végül rögzítik és csatlakoztatják a kültéri egységhez.

A pacemaker testét zsírszövetből készült zsebbe ültetik be, vagy sovány betegeknél a szegycsont izomzata alá. Az összes vezeték csatlakoztatása után az "ágyat" szorosan varrják önfelszívódó varratokkal.

A szövődmények megelőzése érdekében steril kötést helyeznek a vénás szúrás helyére, és széles spektrumú antibiotikumok profilaktikus kúráját írják elő.

Az első 24 órában szigorú ágynyugalomra van szükség (a szívben lévő vezetékek elmozdulásának veszélye áll fenn). A beteg éjjel-nappal az ügyeletes orvos felügyelete alatt áll. A második napon a telepített készülék röntgenellenőrzése, az EKS rendszer felállítása (a beteg saját ritmusától függően a készülék működése optimalizálva), valamint napi elektrokardiográfiás monitorozás.

Közvetlenül a műtét után kerülni kell a hirtelen mozdulatokat: kézlengés a beültetés oldalán, gyors felkelés az ágyból, test billentése, köhögés. Ezenkívül ne aludjon hason, nyomást gyakorolva arra a helyre, ahol a stimulátort telepítették.

A beültetés jellemzői időseknél

A pacemaker bármilyen életkorú betegben felszerelhető. Az idősek egyetlen árnyalata a kilökődés fokozott kockázata az idegen tárgyra adott immunválasz miatt. A kombinált patológia (érelmeszesedés jelenléte, második típusú diabetes mellitus) miatt nő a készülék telepítésének bonyolultsága, meghosszabbodik a beültetési eljárás és a posztoperatív heggyógyulás. A gennyes szövődmények kialakulásának valószínűsége nem függ a beteg életkorától. Az orvos figyelembe veszi az egyes típusú szívritmus-szabályozók egy adott betegre történő telepítésének előnyeit és hátrányait, és kiválasztja a legbiztonságosabb lehetőséget.

Hogyan éljünk a beavatkozás után?

Az eljárás alacsony traumája lehetővé teszi, hogy a beteget 3-5 napig elengedjék a kórházból. A kórházban eltöltött idő szükséges a pacemaker optimális működésének beállításához, a posztoperatív szövődmények megelőzéséhez, valamint a beteg szívbetegségének megfelelő terápia kiválasztásához (dóziscsökkentés vagy a gyógyszer teljes megvonása).

Az első 4-6 hétben a páciens enyhe bizsergő érzést érezhet az eszköz beültetési helyén. Ezek olyan mikrokisülések, amelyek gerjesztik a szöveteket. Gyakran a bizsergés és a kellemetlen érzés önmagában eltűnik, néha a készülék újraprogramozása szükséges. A rehabilitációs időszak 7-14 napig tart. 7-10 napig az antiaritmiás gyógyszerek profilaktikus adagját írják elő. Ebben a szakaszban a betegeknek kerülniük kell a súlyos érzelmi stresszt és a fizikai munkát.

Két hét elteltével az illető visszatér korábbi élettevékenységéhez, és munkába állhat, a fiatal nők teherbe eshetnek és gyermeket szülhetnek.

Számos tilalom van a szakmai tevékenységben:

• nehéz vibráló szerszámokkal dolgozni;
• nagyfrekvenciás fűtőberendezésekkel;
• elektromos szénhegesztő készülékekkel, indukciós kemencékkel;
• erős mágneses mezővel vagy nagyfeszültségű vezetékekkel rendelkező elektromos készülékekkel;
• elektromos hegesztőgéppel;
• rádió- és televíziótornyokon.

A kórházból való távozás után számos szabályt szigorúan be kell tartani:

• vegye be a kardiológus által felírt gyógyszereket;
• tartsa be a látogatások ütemtervét, hogy ellenőrizze az ECS munkáját;
• mindig magánál legyen egy beültetett pacemakerrel rendelkező beteg kártyája.

Három, hat hónap elteltével, majd évente a betegnek orvosi utóvizsgálaton kell részt vennie, és a készülék működését programozó speciális eszközzel ellenőrizni kell a pacemaker állapotát. Az ECS ellenőrzés a következőkből áll:

• az elektródák helyzetének elemzése;
• a program optimálisságának értékelése;
• az akkumulátor töltöttségének ellenőrzése, az áramforrás cseréjének időpontjának előrejelzése;
• fellépő szövődmények megszüntetése, betegoktatás.

Ahogy a pacemaker tápegysége közelebb kerül a cseréhez, úgy nő az orvoslátogatások gyakorisága.

Számos árnyalat van a CDI-s betegek számára:

• rendkívül óvatos vezetés;
• nem ajánlott mobiltelefont viselni beültetett szerkezet felett;
• ne ácsorogjon az üzletekben és repülőtereken lévő biztonsági kapuk keretei között;
• tilos MRI vizsgálatokat, orvosi manipulációkat végezni bizonyos eszközökkel (elektrokauterizálás, diatermia, külső defibrillátor, ultrahang litotripszia, rádiófrekvenciás abláció, sugárterápia).

A beteg prognózisa

A mesterséges pacemaker létesítése évtizedekkel meghosszabbíthatja a páciens életét, és jelentősen javíthatja a minőségét.

Az EKS-ben szenvedő beteg fogyatékossága csak akkor állapítható meg, ha a készüléktől való teljes függősége bizonyítást nyer. Ennek érdekében igazságügyi orvosszakértői és szociális vizsgálat (MSE) lefolytatása szükséges, melynek során felmérik a beteg egészségi állapotát és a keringési elégtelenség mértékét. Ezenkívül a szívritmus-szabályozótól való függőség bizonyításához ideiglenesen ki kell kapcsolnia a készüléket egy elektrokardiogram felvétellel. 5 másodpercnél hosszabb ideig tartó asystole (vagy 2 másodpercig, majd 30 ütés / perc alatti ritmus után) fennállása esetén a személy teljes mértékben az eszköztől függőnek tekinthető. Ha a pulzusszám > 40 ütés / perc. rokkantsági csoport kijelölését megtagadják.

Pacemaker és hosszú utak

A pacemakerrel rendelkezők számára nincs utazási korlátozás. Három hónap elteltével a betegek szabadon repülhetnek pacemakerrel felszerelt repülőgépen. A biztonságos utazáshoz számos szabályt be kell tartania:

1. Tervezzen utazást 3 hónappal a pacemaker beültetése után.
2. A készülék meghibásodása esetén vegyen részt a magatartási szabályokról szóló képzésben.
3. Mesterséges pacemaker jelenlétét jelezze az utazásszervezőnek, kössön biztosítást.
4. Vigye magával az ECS-sel ellátott beteg kártyáját (a repülőtéren a mágneses keret helyett kézi ellenőrzést tesz lehetővé).
5. Ne maradjon az érzékelő belsejében 15 másodpercnél tovább.
6. Keressen több közeli egészségügyi intézményt, ahol segítséget tudnak nyújtani vészhelyzetben.

A mesterséges pacemakerrel rendelkezők akadálytalanul vezethetnek autót. Az egyetlen óvintézkedés, hogy ha hosszabb ideig kell a volán mögé utazni, akkor a pacemaker beültetési helyének csökkentése érdekében ajánlatos a biztonsági övek hevedereit egy törülközővel tekerni.

Szex, fürdő és egyéb szórakozás a beültetés után: mikor és kinek lehetséges?

A bevezetett pacemakerrel rendelkező betegeknek nincs korlátozása az étrendben és az alkoholfogyasztásban. De be kell tartania a szívpatológiára vonatkozó étrendi ajánlásokat, és mértékkel kell alkoholt fogyasztania. Két héttel a pacemaker beültetése után, ha a beteg jól érzi magát, visszatérhet a szexuális tevékenységhez.

A pacemakerrel rendelkező betegek sportolhatnak, kivéve:

• érintkezési típusok (futball, harcművészetek);
• búvárkodás, búvárkodás;
• lövészsport (az állomány visszarúgása károsíthatja az érintkezőket vagy a készülék testét).

Az orvosok ajánlásai eltérnek a szaunában való pihenésről.Egyesek kategorikusan tiltják a gőzfürdő látogatását, mások azon a véleményen vannak, hogy a műtéttől számított három hónap elteltével rövid ideig tartózkodhat a fürdőben. Mindenesetre egy adott beteg állapotára kell építeni.

A műtét következményei és szövődményei

A mesterséges pulzusmérő beültetése olyan műtéti beavatkozás, amelynél fennáll a szövődmények lehetősége:

• a szívizom falának perforációja;
• vénás vérzés;
• pneumothorax;
• szubklavia véna trombózis.

A helyreállítási időszakban a fejlesztés lehetséges:

• fertőző gyulladás azon a területen, ahol a pacemaker fel van szerelve;
• endokarditisz;
• vezető migráció;

• ingerlési szindróma.

Ez utóbbi kialakult egykamrás pacemakerrel rendelkező betegeknél. A jogsértés a pitvarok és a kamrák aszinkron összehúzódásán alapul, aminek következtében a szívüregek diasztolés telődése csökken - a beteg szívelégtelenségre utaló tünetei fokozódnak. A pacemaker szindróma további vizsgálatokat (röntgen, Holter-ritmusfigyelés) és a készülék újraprogramozását igényel.

Ritkán, az ICD behelyezése után normál ritmusban sokk keletkezhet, vagy szükség esetén hiányozhat a kardioverzió. A meghibásodás fő okai a következők: az elektróda migrációja a szívüregben, az impulzusokra való érzékenység küszöbének növekedése vagy a tápegység teljes lemerülése.

Orvosi ellátást igénylő tünetek:

• láz, a műtét utáni heg vörössége, fájdalom, duzzanat, folyadék, genny;
• nem jellemző érzések a pacemaker területén;
• nehézlégzés;
• szédülési rohamok, eszméletvesztés;
• csökkent a gyakorlati tolerancia;
• állandó fáradtság, álmosság;
• mellkasi fájdalom;
• állandó csuklás;
• a lábak duzzanata növekedése;
• szívdobogásérzés;
• a pulzusszám csökkenése a programozott szint alá.

Az elektróda elmozdulása

A helyzet az elektróda helyzetének eltolódása a felszerelési zónához képest. Leggyakrabban a műtét utáni első napon vagy néhány héttel fordul elő. Az elektrokardiográfiás kép a leválasztott vezető helyzetétől függ:

• rendezetlen, nem reagáló ingerek kényszerített komplexusokkal;
• az eszköz szinkronizálásának és stimuláló funkciójának meghibásodása;
• a pitvar vagy a phrenicus ideg stimulálása.

A szívritmus-szabályozóban az elektródák elmozdulásának tünetei a szívelégtelenség fokozódásában nyilvánulnak meg, és a vezetők helyzetének azonnali korrekcióját vagy teljes cseréjét igénylik.

A betegek szívritmus-szabályozókkal kapcsolatos pozitív visszajelzései ellenére mesterséges vezetőt vagy kardioverter-defibrillátort ültetnek be a szívritmus korrigálására, és ez nem szünteti meg a megsértés kiváltó okát.

Következtetéseket

A pacemaker behelyezése egyszerű és viszonylag biztonságos művelet, amely megnövelheti a súlyos ritmuszavarban és hirtelen szívhalálos epizódokban szenvedő betegek várható élettartamát.

A pacemaker és a telepítés költsége nagyon magas. Sőt, gondos karbantartást és az élelmiszerelemek rendszeres cseréjét igényli, de sokszor a beavatkozás az egyetlen esély a megszokott életmód folytatására.