A pitvarfibrilláció (pitvarfibrilláció) tünetei, formái és kezelése

Ami?

A pitvarfibrilláció olyan ritmuszavar, amelyben a szív adott részének izomrostjai nemcsak rendellenesen, hanem óriási gyakorisággal is összehúzódnak - percenként 300-600 ütés. Ebben az esetben a folyamat inkonzisztens, kaotikus és kamrai diszfunkcióhoz is vezet. Külsőleg a szív ilyen "tánca" a pulzusszám növekedésében nyilvánul meg. Ez utóbbit gyakran nehéz megérezni, mert úgy tűnik, villog. Ez az összehasonlítás adta a patológiának második nevét - pitvarfibrilláció.

A keresőképtelenségi bizonyítványon a diagnózis szövege mellett az ICD 10. revízióban a pitvarfibrillációhoz tartozó I 48-as kód található.

El kell ismernünk, hogy az orvostudomány e betegség kezelésében elért óriási fejlődése ellenére továbbra is a stroke, a szívelégtelenség és a hirtelen halál egyik fő oka. Ugyanakkor az ilyen betegek számának növekedését jósolják. Ez utóbbi a várható élettartam növekedésével és ennek megfelelően a szívritmuszavarban szenvedő idősek számának növekedésével jár.

Mi a különbség a fibrilláció és a flutter között?

Szeretnék rámutatni arra, hogy gyakori hiba e két ritmuszavar azonosítása. Valójában a pitvarfibrillációnak és a pitvarlebegésnek különböző eredete és megnyilvánulása van. Az elsőt a következők jellemzik:

• a kardiomiociták (szívizomsejtek) kaotikus összehúzódása, köztük különböző időközökkel;
• több góc jelenléte a bal pitvarban, és rendkívüli kóros váladékozást okoz.

Csapkod - az aritmia könnyebb változata. Bár a pulzusszám eléri a 200-400 ütést percenként, a szív rendszeres időközönként ugyanabban az időben ver. Ez az izomrostok összehangolt összehúzódása miatt lehetséges, mivel az impulzusok egy gerjesztési fókuszból származnak. Az ilyen típusú ritmuszavarokról itt olvashat bővebben.

Elterjedtség a társadalomban

A tachystolés pitvarfibrilláció, a leggyakoribb forma, a 20 éves és idősebb felnőttek 3%-ánál fordul elő. Ráadásul az idősek nagyobb mértékben szenvednek a betegségtől. Ez a tendencia több tényezőnek köszönhető:

• a várható élettartam növekedése;
• a patológia tünetmentes formáinak korai diagnosztizálása;
• az egyidejű betegségek kialakulása, amelyek hozzájárulnak a pitvarfibrilláció megjelenéséhez.

Az Egészségügyi Világszervezet szerint 2010-ben a patológiát a bolygó 33,5 millió lakosában találták meg.

Kiderült, hogy a nőknél valamivel alacsonyabb a megbetegedések kockázata, mint a férfiaknál. Ugyanakkor az előbbiek gyakrabban hajlamosak a stroke-ra, nagyobb számú kísérő betegségük van, és kifejezett fibrillációs klinikával rendelkeznek.

A betegség okai és genetikai vonatkozásai

Szeretném megjegyezni, hogy nagyon fontos megkülönböztetni a pitvarfibrilláció valódi okát azoktól a tényezőktől, amelyek csak hozzájárulnak a betegség megnyilvánulásához.

A patológia genetikai mutáción, egyfajta "lebontáson" alapul. Még ha nincsenek is ezzel járó kardiovaszkuláris kockázatok, az ilyen DNS-hibával rendelkező betegek pitvarfibrillációjának valószínűsége nagyon magas.

Jelenleg körülbelül 14 olyan változata van a genotípusban, amelyek ritmuszavarokhoz vezetnek. Úgy gondolják, hogy a leggyakoribb és legjelentősebb mutáció a 4q25 kromoszómán található.

Ebben a helyzetben a pitvari szívizom szerkezetének és funkcióinak összetett megsértése következik be - átalakulása következik be.

A jövőben a tervek szerint genomikus elemzést fognak igénybe venni, amely javítja a betegség prognózisát és csökkenti a rokkantságot a patológia korai felismerése és az időben történő kezelés miatt.

Diagnosztika

A pitvarfibrilláció diagnosztizálásának leginformatívabb módszere az EKG.

De előtte az orvos anamnézist vesz. A fontos információk a következőkről szólnak:

• hasonló ritmuszavarok a közeli hozzátartozókban;
• kísérő betegségek, például a tüdő, a pajzsmirigy, a gyomor-bél traktus patológiája;
• a menopauza kezdeti megnyilvánulásai nőknél.

Ha a beteg maga észlelte a pulzus szabálytalanságát, az orvos megkérdezi, hogy mennyi ideig figyelték meg ezeket a változásokat, és megpróbálták-e megszüntetni őket. Ezt fizikális vizsgálat követi, amely azonnal lehetővé teszi a differenciáldiagnózist flutterrel. Valójában pitvarfibrilláció esetén a szívverések különböző időközönként fordulnak elő.

Meghallgatása felfedi "motorunk" összehúzódásainak hatástalanságát. Ez azt jelenti, hogy az ebben az esetben meghatározott pulzusszám eltér a csuklón tapintható pulzusszámtól. Az első hang "lebegő" hangereje is felkelti a figyelmet. Bármennyire is informatív a fizikális vizsgálat, számos súlyos tachycardia esetén az orvos nem tudja megérteni a betegség okát, és nem tud következtetést levonni a ritmuszavarra. Ezután a kardiogram segít.

EKG jelek

Minden orvoslátogatás alkalmával meg kell vizsgálni a beteget, különösen idős korban, EKG-val. Ezzel jelentősen csökkenthető a pitvarfibrilláció következményeinek száma (ischaemiás stroke, akut szívelégtelenség), és javítható a látens (tünetmentes) és paroxizmális formák diagnózisa. Ezért, ha azt tanácsolják, hogy ezt az eljárást ambuláns rendelésen vagy kórházban végezze el, nem utasíthatja el, mert sok beteg nem érez megszakítást a szív munkájában, mielőtt az "érrendszeri katasztrófa" bekövetkezne.

Új technikákat fejlesztenek ki, amelyek lehetővé teszik a jogsértések önálló azonosítását. Például hordható bőrrögzítők, EKG-elektródákkal ellátott okostelefonok, beépített algoritmusokkal rendelkező vérnyomásmérők az aritmiák észlelésére.

De mindegyikük még mindig alacsonyabb az információtartalom mértékében, mint a hagyományos kardiogram, amelyen a következő változások találhatók a pitvarfibrilláció során:

• nincs P hullám;
• az R-R intervallumok, amelyek a kamrák ritmusáért felelősek, különböző hosszúságúak;
• hullámok vannak ff, a betegség fő tünetének tartják.

Felhívom a figyelmet arra, hogy a patológia paroxizmális formájának diagnosztizálásához vagy napi rövid távú EKG felvételt, vagy éjjel-nappali Holter monitorozást kell igénybe venni.

Az alábbi képen példák láthatók pitvarfibrillációban szenvedő emberekről készült filmekre.

A pitvarfibrilláció osztályozása

Jelenleg a pitvarfibrilláció három osztályozását alkalmazzák a gyakorló kardiológusok. A patológia a következőképpen oszlik meg:

• forma (az aritmia időtartamát értjük, azaz paroxizmális, állandó, tartós);
• előfordulásának oka, vagy inkább a kialakulását elősegítő tényező;
• a súlyosság mértéke, figyelembe véve a szívritmuszavart kísérő tünetek súlyosságát.

Az ilyen elosztás rendkívül fontos, mivel lehetővé teszi az orvos számára, hogy a jövőben meghatározza a betegség kezelésének leghatékonyabb módját és a másodlagos szövődmények megelőzését.

Űrlapok

A nemzeti kardiológiai irányelvekben a pitvarfibrilláció 5 formája van:

• először azonosították;
• rohamokban fellépő;
• kitartó;
• hosszú távú kitartó;
• állandó.

Egyes betegeknél a betegség progresszív jellegű, vagyis a ritka, rövid távú aritmiás rohamok gyakorisága fokozatosan megnő és elhúzódik. A klinikai tapasztalatok szerint ez a helyzet állandó szívritmuszavarok kialakulásával végződik. A betegek mindössze 2-3%-a "büszkélkedhet" 10-20 évig tartó időszakos villogással.

Ugyanebben a részben szeretném megemlíteni a Frederick-szindrómában szereplő patológia atipikus formáját. A leírt betegség a tachyarrhythmiák kategóriájába tartozik, amelyek a pulzusszám növekedésében és az ütemek közötti eltérő intervallumokban nyilvánulnak meg. De ez a rendkívül ritka típusú patológia, amely a betegek 0,6-1,5% -ában fordul elő, normosystolés és néha bradystolic. Vagyis a pulzusszám a normál tartományon belül lesz - 60-80 ütés / perc, vagy kevesebb, mint 60 ütés / perc.

A Frederick-szindróma a fibrilláció és a III. fokozatú atrioventricularis blokk kombinációja. Ez azt jelenti, hogy a pitvarból való váladék egyszerűen nem éri el a kamrákat, utóbbiakat a saját pacemakerük gerjeszti.

Az események ilyen kialakulása akkor lehetséges, ha a betegnek súlyos szervi szívbetegségei vannak, például ischaemiás szívbetegség, szívroham, szívizomgyulladás, kardiomiopátia.

Először azonosították

Első alkalommal kerül szóba pitvarfibrilláció, amelyet jelenleg diagnosztizáltak, és nem esik szó korábbi észleléséről. Ez a fajta pitvarfibrilláció lehet paroxizmális és állandó, tünetmentes és kifejezett klinikai képpel.

Emlékeztetni kell arra, hogy a szívritmuszavar ezen osztályozási formája a betegség időtartamától függetlenül van hozzárendelve, amelyet nehéz megítélni légszomj és szívdobogás rohamok, valamint megnyilvánulásainak súlyossága hiányában. És szeretném megjegyezni, hogy amikor ismét orvosi segítséget kér ehhez a patológiához, az "újonnan kiderült" előtag többé nem jelenik meg a diagnózis megfogalmazásában.

Rohamokban fellépő

A paroxizmális pitvarfibrilláció hirtelen kezdődik és 1-2 napon belül magától eltűnik. Bár vannak pitvarfibrillációs rohamok, amelyek akár 7 napig is fennállnak, ezeket a patológiás formákat is említik.

A betegség ezen lefolyásával a betegek időszakonként megszakításokat éreznek a szív munkájában, amelyet légszomj, mellkasi fájdalom, gyengeség, szédülés, vérnyomás-ingadozás kísér. Néha ezeknek a paroxizmusoknak a hátterében ájulás előtti állapotok alakulnak ki.

Kitartó

A tartós pitvarfibrilláció egy hétnél tovább tartó pitvarfibrilláció. Ide tartoznak azok a rohamok is, amelyek csak a kardioverzió vagy a gyógyszerek hatására szűnnek meg 7 vagy több nap után.

A gyakorlatban néha rendkívül nehéz különbséget tenni a paroxizmális és a perzisztens típusok között, mivel nem mindig van lehetőség az orvos és a beteg számára ilyen hosszú EKG-ellenőrzés elvégzésére. Ezután bizonyos nehézségek merülnek fel a leghatékonyabb kezelési taktika kiválasztásában. Számos esetben a ritmuszavar e két formája váltakozik.

Hosszú távú kitartó

A hosszú távú perzisztens pitvarfibrilláció vagy perzisztens „üldözi” a pácienst egy évig, sőt néha tovább is. A diagnózis ilyen megfogalmazásának feltétele, hogy egy ilyen beteg esetében a kardiológus a szívritmus szabályozására szolgáló stratégiát választott. Ugyanakkor a patológia megjelenése után egy idő után a nyugalomban lévő személy nem érzi a jellegzetes tüneteket. A klinika csak a fizikai megterhelés idején válik hangsúlyossá.

Ilyen helyzetben szinte lehetetlen az orvosoknak megfelelő anamnézis vagy orvosi dokumentáció nélkül meghatározni a szívritmuszavar fellépésének időtartamát vagy utolsó rohama megjelenését.

Állandó

Egy hosszú ideig fennálló betegség, amelyben az orvos és a páciens úgy döntött, hogy nem tesz lépéseket a normál sinusritmus helyreállítására, később más nevet kap. Ettől a pillanattól kezdve a pitvarfibrilláció állandó formájának nevezik.

Ez a helyzet akkor is lehetséges, ha a szívverés "megjavítására" már sor került, de sikertelenül. Ekkor az intervenciós transzkatéteres radiológiai technológiákat egyszerűen nem alkalmazzák.

És amikor a beteg meggondolja magát, és beleegyezik olyan intézkedésekbe, amelyek a ritmusszabályozáshoz vezetnek, az állandó forma ismét hosszú távú tartóssá válik.

Klinikai besorolás (patológia miatt)

A klinikai besorolás célja a pitvarfibrilláció megkülönböztetése trigger tényezők, azaz az aritmia kockázatát növelő kísérő betegségek vagy állapotok alapján. Végül is, bár fentebb elmondtuk a patológia genetikai okáról, ez egyáltalán nem jelenti azt, hogy szükségszerűen kialakul. Ahhoz, hogy egy mutáció megnyilvánuljon, "lökni" kell.

A táblázat felsorolja azokat a helyzeteket, amelyek hozzájárulnak bizonyos típusú fibrilláció kialakulásához.

Megjegyzem, hogy a pitvarfibrilláció típusonkénti felosztása a betegség kezelési algoritmusainak módosítására irányul.

Módosított EAPC skála

Ez a skála a beteg életminőségének felmérésére szolgál, vagyis figyelembe veszi, hogy a betegség jelei mennyiben zavarják napi munkáját. Valójában a klinikai kép súlyossága a pitvarfibrilláció kezelési taktikájától is függ.

A minimális tüneteket a betegek 25-40% -ánál, 15-30% -ánál figyelik meg - jelentős kényelmetlenséget és a fizikai aktivitás éles korlátozását észlelik a patológia megnyilvánulásainak hátterében.

A táblázat a pitvarfibrilláció súlyosságát mutatja.

Pitvarfibrilláció (pitvarfibrilláció) kezelés

A pitvarfibrilláció kezelését átfogóan kell végezni, azaz kapcsolatba kell lépni az alapellátó orvosokkal (terapeutákkal, háziorvosokkal), akikhez a betegek elsősorban segítségért fordulnak, valamint szűkebb szakorvosokkal (kardiológus, szívsebész) ). Csak ezzel a megközelítéssel és a páciens folyamatos képzésével lehet pozitív eredményeket elérni ebben a patológiában.

A terápiás intézkedések kiválasztásakor a következő tényezőket veszik figyelembe:

• hemodinamikai stabilitás (vérnyomás-mutatók), a klinikai kép súlyossága;
• egyidejű szív- és érrendszeri és egyéb betegségek (thyrotoxicosis, szepszis stb.) jelenléte, amelyek súlyosbítják az aritmia lefolyását;
• a stroke kialakulásának kockázata és ezzel összefüggésben a vérhígító gyógyszerek (antikoagulánsok) felírásának szükségessége;
• Pulzusszám és ennek a mutatónak a csökkentésének fontossága;
• a patológia szimptomatológiája és a sinus ritmus helyreállításának lehetősége.

Csak a beteg állapotának átfogó felmérése után születik döntés a további kezelésének taktikájáról.

Stroke megelőzés

Régóta bebizonyosodott, hogy a pitvarfibrilláció jelentősen növeli az ischaemiás stroke kockázatát. Ez annak köszönhető, hogy a szív kamráiban vérrögök képződnek, majd ezek az agy ereibe vándorolnak.

Ezért a pitvarfibrilláció tartós formájának, valamint a betegség más típusainak kezelése magában foglalja a vérhígító gyógyszerek alkalmazását.

Korábban ilyen helyzetben gyakorlatilag kontrollálhatatlanul írtak fel mindenkinek vérlemezke-gátló szereket ("Aspirin-cardio", "Cardiomagnet"). Jelenleg azonban bebizonyosodott, hogy nem hatékonyak a tromboembólia megelőzésében. Most K-vitamin antagonisták ("Warfarin") és új véralvadásgátlók használatához folyamodnak, amelyek nem K-vitamin antagonisták ("Apixaban", "Dabigatran"). Ezenkívül az utolsó gyógyszercsoport kijelölése a vérzéses stroke (intracerebrális vérzés) alacsonyabb kockázatával jár.

Pulzusfigyelés

A gyakorló kardiológusok két kulcsfontosságú stratégiát alkalmaznak a pitvarfibrilláció leküzdésére. Az egyik a szívfrekvencia szabályozására, a másik a fiziológiás szinuszritmus helyreállítására irányul. Amint el tudja képzelni, a taktika megválasztása sok tényezőtől függ. Ez a beteg életkora, a betegség időtartama és a súlyos társbetegségek jelenléte.

A pitvarfibrilláció krónikus formájának kezelése időseknél leggyakrabban a fenti módszerek közül az elsőn alapul, és jelentősen csökkentheti a betegség megnyilvánulásait, javíthatja a betegek napi aktivitását.

Támadás eltávolítása

A szívfrekvencia gyors csökkenésére lehet szükség az újonnan diagnosztizált fibrilláció hátterében és reverzibilis tachysystoles esetén, amelyek vérszegénység, fertőző patológiák, dekompenzált tirotoxikózis hátterében fordulnak elő.

Ilyen helyzetben a béta-blokkolók (Bisoprolol, Concor) és a kalciumcsatorna-blokkolók (Diltiazem, Verapamil) válnak a választott gyógyszerré, mivel gyors hatásúak és befolyásolják a szimpatikus idegrendszer tónusát.

Abban az esetben, ha a kamrákból a vér kilökődése csökken, amikor az aritmiát szívelégtelenséggel kombinálják, általában béta-blokkolók és digitálisz gyógyszerek ("Digoxin", "Digitoxin") kombinációját alkalmazzák. És az instabil hemodinamikus betegeknél az "Amiodaron" intravénás beadását alkalmazzák, amely antiaritmiás szer.

Az állandó befogadás eszközei

Ha a pulzusszám vészhelyzetben csökken, akkor természetesen létezik egy hosszú távú változata is az ilyen típusú terápiának.

Leggyakrabban a szívverés lassítása érdekében béta-blokkolók (Metoprolol, Nebivolol, Esmolol, Carvedilol) monoterápiát alkalmaznak, amelyeket bármely életkorú betegek jól tolerálnak, függetlenül a szinuszritmus vagy a fibrilláció jelenlététől.

A kalciumcsatorna-blokkolók, amelyek közé tartozik a Verapamil és a Diltiazem, bár pulzusszabályozást biztosítanak és jobban megszüntetik a betegség tüneteit, növelve a terheléstűrő képességet, mégis ellenjavallt krónikus szívelégtelenségben, amelyet csökkent kamrai ejekció kísér.

A hosszú távú használatra felírt gyógyszerek másik csoportja a szívglikozidok - "Digoxin" és "Digitoxin", amelyek rossz adagolás esetén meglehetősen toxikus hatást fejtenek ki.

Az antiarrhythmiás "Amiodaron", amelyhez a "Cordaron" analógok tartoznak, tartalék gyógyszernek minősül. "Szolgáltatásait" rendkívül ritkán veszik igénybe, mivel tevékenysége sok szíven kívüli mellékhatást okoz.

Tehát összefoglalva: a cél pulzusszám eléréséhez, amely 110 ütés / percen belül van, az alapok kiválasztása egyénileg történik, figyelembe véve az egyidejű patológiákat. És a kinevezése egy minimális adaggal kezdődik, amelyet fokozatosan növelnek a kívánt hatás eléréséig.

Ritmus helyreállítás (kardioverzió)

Vészhelyzetekben, amikor instabil hemodinamikai paraméterek figyelhetők meg a betegben, a kardiológusoknak joguk van dönteni a sinus ritmus helyreállításáról. Hasonló taktika választható a páciens szokásos beleegyezésével, akinek a pitvarfibrillációja a normál pulzusszám fenntartása mellett élénk klinikai képpel jár (légszomj, szívdobogás, gyengeség, ájulás).

A fenti stratégiához hasonlóan ennek a kezelési algoritmusnak is vannak sürgős és hosszú távú intézkedései. Maga a kardioverzió pedig lehet elektromos és gyógyszeres is.

Sürgősségi módszer

A sürgősségi kardioverzió farmakológiai és elektromos.

A pitvarfibrilláció paroxizmusában szenvedő betegek 50% -ánál ismétlődő kísérleti megerősítések igazolják az antiarrhythmiás gyógyszerek hatékonyságát a sinusritmus visszaállításában. Ugyanakkor nincs szükség edzésre, ellentétben a hardveres módszerrel, vagyis nincs szükség koplalásra és nyugtatók kijelölésére. Az eljárás során felhasznált pénzeszközök a következők: "Dofetilide", "Flecainide", "Propafenon", "Amiodaron" stb.

Kidolgoztak egy olyan módszert, amely lehetővé teszi a betegek számára, hogy önállóan állítsák be a pulzusukat otthon, az úgynevezett "pill-in-pocket" terápiát. Erre a célra a "Flecainide", "Propafenone" alkalmas.

Az egyenáramú elektromos kardioverziót választották fő módszernek azoknál a betegeknél, akiknek kifejezett hemodinamikai zavarai vannak a pitvarfibrillációs paroxizmus megjelenésével.

Hosszú távú kábítószer-használat

Az antiarrhythmiás gyógyszerek hosszú távú alkalmazása a pitvarfibrillációhoz kapcsolódó tünetek számának csökkentését és a beteg általános állapotának javítását szolgálja. De mielőtt ezt a taktikát választaná, az orvos felméri a betegség súlyosságát, a mellékhatások kockázatát és természetesen magának a betegnek a véleményét.

Az ebben az esetben használt fő gyógyszerek a következők:

• "Amiodaron";
• Dronedaron;
• flekainid és propafenon;
• kinidin és dizopiramid;
• szotalol;
• Dofetilid.

A gyógyszer kiválasztása csak a beteg átfogó vizsgálata után és az egyidejű patológiák jelenlétének figyelembevételével történik. Például a "Dronedaron" ellenjavallt krónikus szívelégtelenségben.

Katéteres abláció

A katéter és a rádiófrekvenciás abláció (RFA) valójában olyan sebészeti módszerek, amelyek során a pulmonalis vénákban izolálják a trigger zónákat, és a bal pitvarban az aritmogén területeket „cauterizálják”, vagyis a szívizom azon területeit, amelyek ezeket generálhatják. nagyon kóros váladékozások.

A szinuszritmus helyreállításának ezt a módszerét a leghatékonyabbnak tekintik paroxizmális, tartós és hosszú távú perzisztens fibrillációban szenvedő betegeknél, amelyeket kifejezett klinikai kép kísér.Ne feledje, hogy az eljárást csak az antiarrhythmiás gyógyszerekkel végzett objektíven sikertelen terápia után alkalmazzák.

Kockázati tényezők és kapcsolódó betegségek

Elérkeztünk tehát azoknak a patológiáknak a tárgyalásához, amelyek "lenyomhatják" a pitvarfibrilláció kialakulását, és növelhetik a visszaesések és szövődmények számát. Ha időben azonosítja ezeket a kockázati tényezőket, és ügyesen kezeli őket, akkor tovább elkerülheti a szívritmuszavarok kezelésében felmerülő számos problémát.

A pitvarfibrillációt kiváltó betegségek a következők:

• krónikus szívelégtelenség;
• artériás magas vérnyomás;
• a szívbillentyű-készülék patológiája;
• cukorbetegség;
• elhízottság;
• légúti betegségek (COPD, alvási apnoe, azaz légzésleállás stb.);

krónikus vesebetegség.

Megelőzés: mit kell tudnia a betegnek?

A pitvarfibrillációnak sajnos nincs specifikus megelőzése, mert még nem fejlesztettek ki olyan gyógyszereket és technológiákat, amelyek a genetikai mutációkkal küzdenének. Ezért nincs más hátra, mint amennyire lehetséges, megelőzni az aritmiák kialakulását kiváltó betegségek előfordulását.