Az akut miokardiális infarktus diagnosztikája

Beteginterjú

A kardiológiai betegnek az orvoshoz fordulása mellkasi fájdalom panaszával mindig figyelmeztesse a szakembert. A részletes kikérdezés a panaszok részleteivel és a patológia lefolyásával segít meghatározni a diagnosztikus keresés irányát.

A főbb pontok, amelyek jelzik a szívroham lehetőségét egy betegben:

• szívkoszorúér-betegség jelenléte (stabil angina pectoris, diffúz kardioszklerózis, miokardiális infarktus);
• kockázati tényezők: dohányzás, elhízás, magas vérnyomás, érelmeszesedés, diabetes mellitus;
• provokáló tényezők: túlzott fizikai aktivitás, fertőző betegség, pszichoemotikus stressz;
• panaszok: szorító vagy égető jellegű mellkasi fájdalom, amely 30 percnél tovább tart, és nem szűnik meg a "Nitroglicerin".

Ezenkívül számos beteg „aurát” észlel 2-3 nappal a katasztrófa előtt (erről bővebben az „Infarktus előtti állapot” című cikkben):

• általános gyengeség, motiválatlan fáradtság, ájulás, szédülés;
• fokozott izzadás;
• szívdobogásérzés.

Ellenőrzés

A páciens fizikai (általános) vizsgálatát az orvosi rendelőben végzik ütőhangszerek (koppintás), tapintás és auszkultáció (szívhangok "hallgatása" fonendoszkóp segítségével) módszereivel.

A szívinfarktus olyan patológia, amely nem különbözik a specifikus klinikai tünetektől, amelyek lehetővé teszik a diagnózist további módszerek alkalmazása nélkül. A fizikális vizsgálat a szív- és érrendszer állapotának felmérésére és a hemodinamikai (vérkeringési) károsodás mértékének meghatározására szolgál. prehospitális szakasz.

A szívroham és szövődményei gyakori klinikai tünetei:

• a bőr sápadtsága és magas nedvességtartalma;
• a bőr és a nyálkahártyák cianózisa (cianózisa), hideg ujjak és lábujjak - akut szívelégtelenség kialakulását jelzik;
• a szív határainak kitágulása (ütőhangszerek jelensége) - aneurizmáról beszél (a szívizom falának elvékonyodása és kiemelkedése);
• a szív előtti pulzációt a mellkas elülső falán látható szívverés jellemzi;
• auscultatory kép - tompa hangok (az izomösszehúzódás csökkenése miatt), szisztolés zörej a csúcson (relatív billentyű-elégtelenség kialakulásával az érintett kamra üregének kitágulásával);
• a tachycardiát (szívdobogás) és a magas vérnyomást (magas vérnyomásértékek) a sympathoadrenalis rendszer aktiválása okozza.

Ritkább jelenségek - bradycardia és hipotenzió - jellemzőek a hátsó fali infarktusra.

Más szervekben bekövetkező változásokat ritkán rögzítik, és főként az akut keringési elégtelenség kialakulásához kapcsolódnak. Például, tüdőödémaamely auscultatory jellemzi nedves rales az alsó szegmensekben.

A vérkép és a testhőmérséklet változásai

A testhőmérséklet mérése és a részletes vérvizsgálat általánosan elérhető módszer a páciens állapotának felmérésére, az akut gyulladásos folyamatok kizárására.

Szívinfarktus esetén a hőmérséklet 1-2 napig 38,0 ° C-ra emelkedhet, az állapot 4-5 napig tart. Hipertermia azonban nagy fokális izomnekrózisban fordul elő gyulladásos mediátorok felszabadulásával. Kis gócú szívroham esetén a megnövekedett hőmérséklet nem jellemző.

A szívinfarktus részletes vérvizsgálatának legjellemzőbb változásai:

• leukocitózis - a fehérvérsejtek szintjének emelkedése 12-15 * 10-re⁹/ l (norma - 4-9 * 10⁹/l);
• szúrás balra tolódása: a rudak számának növekedése (általában akár 6%), fiatal formák és neutrofilek;
• aneosinophilia - az eozinofilek hiánya (a norma 0-5%);
• Az eritrociták ülepedési sebessége (ESR) az első hét végére 20-25 mm / óra értékre nő (a norma 6-12 mm / óra).

Ezeknek a jeleknek a kombinációja magas leukocitózissal (legfeljebb 20 * 10⁹/ l és több) a beteg számára kedvezőtlen prognózist jeleznek.

Koszorúér angiográfia

A modern szabványok szerint a szívizominfarktus gyanúja esetén sürgősségi koszorúér-angiográfiát kell végezni (kontraszt bevezetése az érrendszerbe, majd a szíverek átjárhatóságának röntgenvizsgálata). Erről a felmérésről és megvalósításának sajátosságairól itt olvashat bővebben.

Elektrokardiográfia

Az elektrokardiográfiát (EKG) továbbra is az akut miokardiális infarktus diagnosztizálásának fő módszereként tartják számon.

Az EKG módszer nemcsak a szívinfarktus diagnosztizálását teszi lehetővé, hanem a folyamat szakaszának (akut, szubakut vagy heg) és a károsodás lokalizációjának megállapítását is.

Az Európai Kardiológiai Társaság nemzetközi ajánlásai a következő kritériumokat határozzák meg a szívinfarktus esetében a filmen:

1. Akut miokardiális infarktus (bal kamrai hipertrófia és bal oldali köteg elágazás hiányában):
   • Az ST szegmens növekedése (emelkedése) az izolin felett:> 1 mm (> 0,1 mV) két vagy több vezetékben. V számára₂-V₃ kritérium > 2 mm (0,2 mV) férfiaknál és > 1,5 mm (0,15 mV) nőknél.
   • ST-szegmens depresszió > 0,05 mV két vagy több vezetékben.
   • A T-hullám inverziója ("fordítás" az izolinhoz képest) több mint 0,1 mV két egymást követő vezetékben.
   • Konvex R és R:S arány> 1.

2. Korábban áthelyezett MI:
   • 0,02 s-nál hosszabb Q hullám az V vezetékekben₂-V₃; több mint 0,03 s és 0,1 mV I, II, aVL, aVF, V₄-V₆.
   • QS komplexus V₂-V
   • R> 0,04 s V-ben₁-V₂, az R:S arány> 1 és pozitív T hullám ezekben a vezetékekben ritmuszavar jelei nélkül.

Az alábbi táblázat mutatja be az EKG-sértések lokalizációjának meghatározását.

A szívroham aritmiás változata jellegzetes mellkasi fájdalom nélkül, de ritmuszavarokkal jelentkezik, melyeket az EKG rögzít.

Biokémiai vizsgálatok a szívizom nekrózis markereinek kimutatására

Az „arany standard” az MI diagnózisának megerősítésére a fájdalomroham kezdetét követő első órákban a biokémiai markerek meghatározása.

A szívinfarktus laboratóriumi diagnózisa enzimekkel a következőket tartalmazza:

• A troponinok (I, T és C frakciók) olyan fehérjék, amelyek a szívizomsejtek rostjain belül vannak, és a szívizom elpusztulásakor a véráramba jutnak (a teszt elvégzésének módját itt olvashatja el;
• kreatin-foszfokináz, szívfrakció (CPK-MB);
• zsírsavkötő fehérje (FFA).

Ezenkívül a laboránsok kevésbé specifikus mutatókat határoznak meg: az aszpartát-aminotranszferázt (AST, amely szintén a májkárosodás markere) és a laktát-dehidrogenázt (LDH)_1-2).

A szívmarkerek megjelenési idejét és koncentrációjának dinamikáját az alábbi táblázat mutatja be.

A fenti adatok szerint a szívinfarktus kiújulásának diagnosztizálásához (az első 28 napban) célszerű meghatározni a CPK-MB-t vagy a BSFA-t, amelyek koncentrációja a rohamot követő 1-2 napon belül csökken.

A szívmarkerek vérvételét a roham kezdetének időpontjától és az enzimkoncentráció változásának sajátosságaitól függően végzik: ne számítson magas CPK-MB értékre az első 2 órában.

A betegek sürgősségi ellátása a laboratóriumi diagnosztika eredményétől függetlenül, klinikai és elektrokardiográfiás adatok alapján történik.

Mellkas röntgen

A kardiológusok gyakorlatában ritkán alkalmaznak röntgen módszereket a szívinfarktus diagnosztizálására.

A protokollok szerint a mellkasröntgen a következő esetekben javasolt:

• tüdőödéma gyanúja (légszomj és nedves rales az alsó régiókban);
• a szív akut aneurizma (a szív tompa határainak kitágulása, perikardiális pulzáció).

A szív ultrahangja (echokardiográfia)

Az akut myocardialis infarktus átfogó diagnózisa magában foglalja a szívizom korai ultrahangos vizsgálatát. Az echokardiográfiás (EchoCG) módszer már az első napon tájékoztató jellegű, amikor a következőket állapítják meg:

• a szívizom csökkent kontraktilitása (hipokinézia zóna), ami lehetővé teszi a helyi (lokalizációs) diagnózis felállítását;
• az ejekciós frakció (EF) csökkenése - a relatív térfogat, amely egy összehúzódással belép a keringési rendszerbe;
• a szív akut aneurizma - az üreg kiterjesztése vérrög képződésével a nem működő területeken.

Ezenkívül a módszert a szívinfarktus szövődményeinek azonosítására használják: billentyű regurgitáció (elégtelenség), szívburokgyulladás, vérrögök jelenléte a kamrákban.

Radioizotópos módszerek

A szívizominfarktus diagnosztizálása kétes EKG-mintázat jelenlétében (például a bal oldali köteg ágának blokádjával, paroxizmális aritmiák) radionuklid módszerek alkalmazását jelenti.

A leggyakoribb lehetőség a szcintigráfia technécium-pirofoszfáttal (99mTc), amely a szívizom nekrotikus területein halmozódik fel. Egy ilyen terület szkennelésekor az infarktus zóna a legintenzívebb színt kapja. A vizsgálat tájékoztató jellegű a fájdalmas roham kezdete után 12 órától és akár 14 napig is.

MRI és többszeletű számítógépes tomográfia

A CT-t és az MRI-t a szívinfarktus diagnosztizálásában viszonylag ritkán alkalmazzák a vizsgálat technikai összetettsége és az alacsony információtartalom miatt.

A komputertomográfia leginkább a tüdőembóliával járó MI differenciáldiagnózisára, a mellkasi aorta aneurizma disszekciójára, valamint a szív és a nagy erek egyéb patológiáira utal.

A szív mágneses rezonancia képalkotása rendkívül biztonságos és informatív a szívizom-károsodás etiológiájának meghatározásában: ischaemiás (szívroham), gyulladásos vagy traumás. A beavatkozás időtartama és az eljárás sajátosságai (a betegnek mozgásképtelennek kell lennie) azonban nem teszi lehetővé az MRI elvégzését a szívinfarktus akut periódusában.

Megkülönböztető diagnózis

Az alábbi táblázat mutatja be azokat a leginkább életveszélyes patológiákat, amelyeket meg kell különböztetni az MI-től, azok jeleit és az alkalmazott vizsgálatokat.