Az AMI sürgősségi ellátásának a prehospital szakaszban a következőkre kell irányulnia:
- megfelelő fájdalomcsillapítás;
- a sérült ér átjárhatóságának megújítása, az újraelzáródás megelőzése (a vérkeringés ismételt leállása);
- a koszorúerek átjárhatóságának fenntartása, a vérlemezke-aggregáció csökkentése;
- az ischaemiás zóna korlátozása, a szövődmények megelőzése vagy megszüntetése.
Mi a trombolízis és hogyan történik?
A trombolízis (TLT) a trombus feloldódási folyamata a szisztémás keringésbe bevitt enzim hatására, ami a thrombus alapjának pusztulását okozza.
A TLT (szöveti plazminogén aktivátorok) gyógyszerei direkt (Streptokinase) és indirekt (Alteplaza, Aktilize, Tenecteplaza) csoportokra oszthatók.
A TAP hatásmechanizmusában hagyományosan 3 szakaszt különböztetnek meg:
- Az enzim kötődése plazminogénhez, amely a fibrin található (hármas komplex képződése);
- A TAP elősegíti a plazminogén behatolását a fibrinbe, plazminná alakítva azt;
- A keletkező plazmin a fibrint apró darabokra bontja (elpusztítja a vérrögöt).
Közvetlen kapcsolat van a TLT megkezdésének időpontja és a beteg prognózisa között. Az Európai Kardiológiai Szövetség irányelvei szerint a trombolízist a betegség kezdetétől számított 12 órán belül el kell végezni (a gyógyszer további alkalmazása nem megfelelő).
A TLT eljárás aktiválja a vérlemezkék számát, növeli a szabad kis vérrögök koncentrációját. Ezért a TLT-t adjuváns thrombocyta-aggregáció-gátló kezeléssel együtt kell elvégezni.
A tenekteplaszt TLT-re használják a prehospital szakaszban. Intravénás bólusként (intravénás sugár, fecskendővel) adják be 10 másodpercig. Ez a harmadik generációs TAP, amely magas biztonsági profillal rendelkezik (alacsony a vérzéses és hemodinamikai szövődmények, allergiás reakciók kockázata), nem igényel különleges tárolási feltételeket és könnyen használható.
Az Alteplase-t kórházi körülmények között adják be. 5 tis OD heparin bevezetése után 15 mg gyógyszert injektálunk bolusban. Ezután 30 percre 0,75 mg/kg, 60 percre 0,5 mg/kg csepegtető injekcióra váltanak. A teljes adag 100 mg. Az egész eljárást folyamatos heparin infúzióval végezzük.
A sztreptokinázt intravénásan injektálják 1,5 millió OD dózisban, 100 ml sóoldatban hígítva 30-60 percig. A gyógyszer alkalmazása előtt 5000 OD heparint kell beadni, majd az infúziót legkorábban 4 órával a sztreptokináz beadása után újra kell indítani.
A minisztérium rendelete szerint a TLT után a beteget legkésőbb 12 órán belül ballonos angioplasztika vagy stentelés lehetőségével szakkórházba kell szállítani.
Javallatok a
A szívizominfarktusban a trombolízis indikációi a következők:
- Hosszú távú (több mint 20 perc) anginás roham a kezdetétől számított első 12 órában;
- ST-szegmens emelkedése legalább 0,1 mV-tal két szomszédos standardban vagy 0,2 mV-tal a szomszédos perikardiális EKG-vezetékekben;
- A bal oldali köteg ág teljes blokádja, amely először fájdalom jelenlétében keletkezett.
A TLT-t a PCV végrehajtásának lehetőségének hiányában a pácienssel való első érintkezéstől számított 90-120 percen belül jelzik.
Szívinfarktus esetén a trombolízist szakosodott kardiológiai mentőcsapat végezheti el, amely mindennel fel van szerelve az esetleges szövődmények enyhítésére.
Ellenjavallatok
A trombolízis abszolút ellenjavallatai szívinfarktusban:
- Kevesebb mint 6 hónappal ezelőtt elhalasztott hemorrhagiás stroke;
- TBI anamnézisében, műtét 3 hétig;
- Gyomor-bélrendszeri vérzés kevesebb mint 1 hónapja;
- A véralvadási rendszer rendellenességei;
- Aorta disszekciós aneurizma;
- Refrakter artériás hipertónia (SAT 200 Hgmm felett, DAP 110 Hgmm felett).
Relatív ellenjavallatok:
- TIA kevesebb mint 6 hónappal ezelőtt;
- A közvetlen antikoagulánsok szisztematikus alkalmazása;
- Terhesség, a szülés utáni első 28 nap;
- Nagy átmérőjű, kilyukadt edények, amelyek nem érhetők el a tömörítéshez;
- Hosszú távú traumás kardiopulmonális újraélesztés;
- Legutóbbi lézerterápia szemfenéki retina betegségekre;
- Májelégtelenség;
- Peptikus fekély az akut stádiumban;
- Fertőző endocarditis;
- Diabéteszes hemorrhagiás retinopátia és egyéb retinavérzések.
Az orvos köteles a beteget figyelmeztetni az eljárás minden lehetséges ellenjavallatára és szövődményére. A páciens a TLT-hez való beleegyezését írásban erősíti meg a trombolízis protokolljában.
A trombolitikus terápia lehetséges szövődményei (az esetek legfeljebb 0,7%-ában fordulnak elő):
- parenchymás vérzés, vérzés az injekció beadásának helyén;
- Akut ritmuszavarok - a pitvarfibrillációt az ér rekanalizációjának (a vérkeringés helyreállításának) mutatójának tekintik;
- Allergiás reakció, láz.
A szívizom sikeres reperfúziójának (az oxigénellátás megújításának) klinikai kritériumai:
- a fájdalom szindróma gyors regressziója;
- Megnyilvánulások a reperfúziós aritmiák trombolitikus szerének bevezetése során;
- EKG-változások involúciója (az ST szegmens közelítése az izolinhoz;
- A nekrózis kardiospecifikus biokémiai markereinek szintjének csökkenése.
A napszak is befolyásolja a TLT hatékonyságát - a rekanalizáció rosszabb reggel. Ebben az időben a vérlemezke aktivitás, a véralvadási folyamatok, a vér viszkozitása, a vazomotor tónus és a fibrinolízis természetes gátlása a maximális napi mutatókkal rendelkezik.
Következtetéseket
A trombolitikus terápia szerepel az akut koszorúér-szindrómában szenvedő betegek ellátásának standard intézkedéseinek listáján a prehospitális stádiumban. A TLT alkalmazása az AMI tüneteinek megjelenését követő első órákban megmentheti a potenciálisan nekrotikus szívizomban szenvedő betegeket, javíthatja a bal kamra működését és csökkentheti az AMI okozta halálozási arányt. A retrombózis (újrablokkolódás) kockázatát csökkenti a trombolízis heparinterápiával és az aszpirin hosszú távú alkalmazásával történő kombinálása.
