A megerőltetéses angina pectoris és funkcionális osztályai: leírás és kezelési elvek

A betegség leírása

Az angina pectoris, vagyis az angina pectoris, a szív- és érrendszer krónikus betegsége esetén a mellkasi fájdalmak jellemzőek fizikai vagy gasztronómiai terheléskor, stresszes körülmények között, súlyos hipotermia esetén. Így különbözik egy másik formától - nyugalmi anginától. Nyomó, szorító vagy égető fájdalmak jelentkeznek, mivel a szívizom sejtjei éles oxigénhiányos (ischaemia) állapotban vannak.

Az angina pectoris okozta fájdalom gyorsan csökken, és szinte azonnal eltűnik, miután egy személy Nitroglicerin tablettát helyez a nyelv alá, vagy abbahagyja a fizikai munkát. Ez a fő különbség a többiektől származó "anginás" fájdalom között.

Az angina pectoris a szívkoszorúér-betegség leggyakoribb típusa, és az ICD I20.8 kódja alá tartozik.

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) adatai szerint világszerte körülbelül 300 millió ember szenved angina pectorisban. A betegség kezdetének átlagos életkora 45-50 év. A férfi-nő arány 2,5:1. Ez azonban csak a premenopauzális időszakban lévő nőkre vonatkozik. A menopauza kezdete után ezt a mutatót a férfiakéhoz hasonlítják. Ennek a ténynek nagyon konkrét magyarázata van.

A megerőltetéses angina fő oka a szívizomzatot (koszorúér) ellátó ereken (koszorúér-artériákon) keresztül történő véráramlás atherosclerosis következtében fellépő romlása. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a koleszterin lerakódik az erek falában, nevezetesen az úgynevezett "rossz" fajtája (alacsony és nagyon alacsony sűrűségű lipoproteinek). A női nemi hormonok (ösztrogének) képesek csökkenteni ennek a frakciónak a szintjét, ami csökkenti az ateroszklerotikus plakk képződés mértékét. És a menopauza kezdetével a női vérben a védőhormonok tartalma élesen csökken, ami növeli a "rossz" koleszterin koncentrációját, és ennek megfelelően a patológia kialakulásának sebességét.

Ha nem ismeri fel és nem kezdi el időben kezelni az angina pectorist, az szívinfarktushoz vezethet – ez az „első számú gyilkos” minden betegség között.

Tünetek és jelek

Az angina pectoris meghatározásának fő tünetei a szegycsont mögötti elnehezülési rohamok, valamint az égő vagy szorító fájdalom. Ezek az érzések akkor jelentkezhetnek, amikor egy személy fut, edz az edzőteremben, vagy akár csak felmegy a lépcsőn.

A fájdalom elmúlik, ha a terhelés leáll, vagy a személy Nitroglicerint szed tabletta / spray formájában. Ez a pillanat nagyon fontos, megkülönbözteti a veszélyesebb állapotokat - a szívrohamot és az angina pectoris instabil formáját - ettől a betegségtől, mivel velük a fájdalmat a nitroglicerin nem enyhíti.

Az angina pectoris esetében a specifikus besugárzás jellemző - visszarúgás a test más részeire. Ezek főleg az alsó állkapocs, a nyak, a bal kar és a lapocka, a has felső része. Sőt, a fájdalom hordozásának helye gyakran sokkal erősebbnek érzi magát, és a szívben fellépő kellemetlenség észrevétlen marad. Gyakran találkoztam olyan betegekkel, akiknél fogfájás miatt hosszú ideig angina pectoris rohamot kaptak, és a fogorvosnál sikertelenül kezelték "pulpitissel" vagy "parodontitissel".

A fájdalom a fizikai munka mellett más körülmények között is „utolérheti” az embert. A fájdalomrohamot kiváltó tényezőtől függően a megerőltetéses angina következő klinikai formáit különböztetjük meg:

• Kora reggel - az exacerbáció reggel 5-6 óra körül jelentkezik. A vér viszkozitásának növekedésével és a kortizol és az adrenalin mennyiségének növekedésével jár. Megnövekedett pulzusszámot és magas vérnyomást okoznak.
• Angina étkezés után - A bőséges táplálékfelvétel újraelosztja a véráramlást az emésztőrendszer javára. Ennek eredményeként a szív oxigénellátása károsodik.

• Fekvő helyzetben angina - ha egy személy hazudik, megnő a szívének térfogati terhelése, ami a szerv munkájának növekedését idézi elő, és ennek következtében megnövekszik az oxigénigénye.
• Hideg - alacsony környezeti hőmérsékleten a bőr felületi erei beszűkülnek, ami a szív fokozott működését eredményezi.
• Dohány - a cigarettafüst összetevői, beleértve a nikotint is, növelik a pulzusszámot, összehúzzák az ereket és sűrítik a vért.
• Angina stressz után - a stressz serkenti az adrenalin és a kortizol felszabadulását a véráramba.
• Statikus - Amikor az ember lehajol, hogy például cipőt vegyen fel, nyomás keletkezik a mellkasban. Ez viszont ugyanúgy megnöveli a szív térfogati terhelését, mint az angina pectoris fekvő helyzetben.

Egyes betegcsoportokban az angina pectoris klinikai lefolyásának megvannak a maga sajátosságai. Ezek tartalmazzák:

• idős emberek - a 65 év felettiek körülbelül 50% -a nem fájdalmas, hanem hirtelen légzési nehézség (légszomj);
• nők - nőknél a roham során az érzelmi komponens túlsúlya miatt az angina pectorishoz társuló fájdalom mellett érgörcs következtében neurotikus fájdalmak is kialakulnak. Gyakran be kell fogadnom olyan nőbetegeket, akiknél az angina pectoris súlyosságát csak tüneti vizsgálat alapján nehéz megállapítani, megkülönböztetni az ischaemia egyéb formáitól;
• cukorbetegek - a diabetes mellitus hosszú lefolyása miatt az idegvégződések károsodnak, beleértve azokat is, amelyek fájdalomimpulzusokat vezetnek. Ezért gyakran találkozom olyan betegekkel, akiknél az angina pectoris látens vagy tünetmentes.

Diagnosztika

A differenciáldiagnózis felállítása érdekében i.e. Az ischaemiás fájdalom és a nem ischaemiás fájdalom megkülönböztetésére a tünetek alapján speciálisan kidolgozott kritériumokat alkalmazok, amelyek 3 fő tünetet tartalmaznak:

• az angina pectoris klasszikus rohamai,
• megjelenésük fizikai munka során,
• gyengülés és eltűnés a Nitroglicerin tabletta / spray bevétele vagy a terhelés leállítása után.

Mindhárom kritérium jelenléte jellemző a tipikus angina pectorisra, kettő - az atipikus anginára. Ha a betegnek csak egy kritériuma van, akkor a diagnózis kétséges.

A páciens általános vizsgálatát is elvégzem, amelyben azonosíthatja a szívelégtelenség tüneteit:

• a lábak duzzanata
• az ujjbegyek megvastagodása,
• kékes ajakszín
• duzzadt vénák a nyakon
• megnagyobbodott és fájdalmas máj.

Különösen gyakran sikerül ilyen jeleket észrevennem az időseknél. Szívhibás betegeknél különféle zörej hallható az auskultáció során. A vérnyomás mérése kötelező, mivel az angina pectorisban szenvedők túlnyomó többsége magas vérnyomásban szenved.

A diagnózis megerősítésére vagy tagadására további vizsgálatot írok elő, amely magában foglalja:

1. Vérvizsgálat. Szinte minden koszorúér-betegségben szenvedő embernek magas a koleszterinszintje. Ezért mindig előírom a lipidprofil (koleszterinfrakció) meghatározását. Ezenkívül a protokollt követve ellenőriznie kell a glükózkoncentrációt, és teljes vér- és vizeletvizsgálatot kell végeznie.
2. Elektrokardiográfia (EKG) - Ez a fő diagnosztikai módszer az angina pectoris gyanúja esetén. A betegség fő tünete az ST szegmens csökkenése (depressziója). Néha negatív T-hullámot rögzítenek, azonban gyakran ezek a változások nyugalmi állapotban nem észlelhetők, pl. amikor nincs fájdalom. Ezért további EKG-vizsgálatokat írok elő pácienseimnek.
3. Gyakorlati elektrokardiográfia. Az összes ilyen teszt közül a kerékpár-ergometriát (helyhez kötött kerékpározás) és a futópad tesztet (séta vagy futás futópadon) részesítem előnyben.Ha egy bizonyos idő elteltével az angina pectoris tünetei jelentkeznek, és az EKG-n jellegzetes jeleket észlelnek (az ST szegmens 1 mm-nél nagyobb depressziója és negatív T-hullám), a teszt pozitívnak minősül. Meg kell jegyezni, hogy az ilyen tanulmányok nem mindenki számára alkalmasak. Például nem adom 85 év feletti betegeknek és súlyos szívelégtelenségben szenvedőknek (III-IV. funkcionális osztály).
4. 24 órás EKG monitorozás. Azokban az esetekben, amikor a fizikai vizsgálatok elvégzése nem lehetséges, vagy a kapott eredmények megkérdőjelezhetők, célszerű Holter-vizsgálatot végezni. Nagyon jó módszer a fájdalommentes szívizom-ischaemia kimutatására is. Leggyakrabban Holter-EKG-t írok fel diabetes mellitusban szenvedő betegeknek.
5. Echokardiográfia (Echo-KG, szív ultrahang). A módszer lehetővé teszi egy szerv vérpumpáló képességének ellenőrzését, a szelepek állapotának, a falvastagság mértékének, az intrakardiális vérrögök jelenlétének felmérését.
6. Transoesophagealis elektromos szívstimuláció (TEEP) - az eljárás a következő. Egy rugalmas elektródával ellátott szondát helyeznek be a páciens orrán keresztül, és a nyelőcsőbe helyezik a szívhez legközelebbi vetületben. Ezután gyenge jeleket adnak, ami angina pectoris rohamot okoz. Ezzel párhuzamosan eltávolítják az EKG-filmet, hogy rögzítsék a konkrét változásokat. Ezt a módszert olyan betegeknél is alkalmazom, akiknél a fizikális vizsgálatok ellenjavallt.
7. Miokardiális szcintigráfia - ezzel a módszerrel a szívizom vérellátásának intenzitását vizsgálom. Ehhez radioaktív gyógyszert használnak (én elsősorban tallium-201-et és technécium-99-m-t használok), amelyet intravénásan adnak be a betegnek. Ezután mérsékelt fizikai tevékenységet végez, majd egy kép jelenik meg egy speciális eszközön. A ragyogás intenzitásának mértéke alapján ítélik meg a szív különböző részeinek vérkeringését. Miocardialis szcintigráfiához folyamodok, ha a betegnek súlyos szívritmuszavarai vannak (köteg elágazás, ismétlődő kamrai extrasystolé), amelyeknél nem lehet konkrét elváltozást látni a kardiogramon. Ez a módszer nem túl informatív a nőknél, mivel a mellszövet felhalmozza a gyógyszerkészítmény jelentős részét.
8. Koszorúér angiográfia A szívkoszorúér-betegség diagnosztizálásának arany standardja, amely megbízható diagnózist tesz lehetővé. Segítségével azt is megtudhatja, hogy szükséges-e műtétet végezni.

Kanadai besorolás

Az angina pectoris tüneteinek súlyosságának meghatározására a Kanadai Kardiológiai Társaság egy speciális osztályozást dolgozott ki táblázat formájában, amely az erőkifejtéses angina következő funkcionális osztályait tartalmazza:

1. funkcionális osztály

Amikor egy személy normális fizikai tevékenységet végez, jól érzi magát. A fájdalom csak intenzív és hosszan tartó munka során jelentkezik, mint például súlyemelés vagy hosszú távú futás.

2. funkcionális osztály

A fájdalom már normál járás közben jelentkezik, amikor az ember több mint 200 métert sétál. Szintén angina pectoris alakul ki, ha a beteg felmászik a lépcsőn a 2. emelet fölé, nagyon hideg időben kimegy a szabadba, túl eszik.

Funkcionális osztály 3

A támadás 100-200 méterről való áthaladáskor vagy a 2. emeletre való feljutáskor kezdődik.

Funkcionális osztály 4

Bármilyen fizikai munka végzése fájdalmas. Teljesen nyugodt állapotban is kialakulhat támadás.

Kezelés

A kezelés megkezdése előtt fel kell mérnem a kockázatot, pl. a beteg további szövődményeinek (miokardiális infarktus és halál) kialakulásának valószínűsége. Ez szükséges a terápiás taktika kiválasztásához.

Ehhez a következő paraméterekre figyelek:

• A fizikai erőfeszítéssel végzett vizsgálatok eredményei (a terhelés végrehajtásának ideje, amely után a beteg rohamot okoz);
• echokardiográfiai mutatók, nevezetesen a szív pumpáló funkciójának megfelelősége;
• lumineszcencia intenzitása a szívizom szcintigráfiáján;
• a koszorúerek érelmeszesedésének gyakorisága és lumenük szűkülésének mértéke.

Ha a beteg alacsony vagy közepes kockázatnak van kitéve, akkor a gyógyszeres terápiára korlátozom magam. És ha nagy a kockázata, akkor az angina pectoris agresszívabb kezelésére van szüksége műtét formájában.

A Braunwald Útmutató a szívbetegségek kezelésére, a leghitelesebb kiadvány az erőkifejtéssel járó angina pectoris kezelésére a következő gyógyszerek használatát javasolja:

1. Béta-blokkolók (Bisoprolol, Metoprolol) - csökkentik a pulzusszámot és lassítják az idegimpulzusok vezetését, ezáltal csökkentve a szívizom oxigénigényét. Ezenkívül a szívizom relaxációs periódusának (diasztolé) növekedése miatt javul a vérkeringése.
2. A lassú kalciumcsatorna antagonisták (Diltiazem, Verapamil) - hasonló hatásmechanizmussal rendelkeznek. Béta-blokkolók intoleranciája vagy ellenjavallata esetén használom.
3. Thrombocyta-aggregáció gátló szerekre van szükség, hogy megakadályozzák a szívrohamhoz vezető vérrögképződést az artériákban. Először acetilszalicilsavat írok fel, és ha a betegnek gyomor- vagy nyombélfekélye van, akkor Clopidogrel-t.
4. Statinok (Atorvastatin, Rosuvastatin) - csökkentik a koleszterin koncentrációját a vérben, ezáltal lassítják az ateroszklerotikus plakkok képződését.
5. ACE-gátlók (Perindopril, Lisinopril) - ezekre a gyógyszerekre azoknak a betegeknek van szükségük, akik az angina pectoris mellett krónikus szívelégtelenségben vagy diabetes mellitusban szenvednek.
6. A sinuscsomó-sejtek If-csatorna-blokkolói (Ivabradin) az úgynevezett pulzáló gyógyszerek. Akkor használom őket, ha a betegnek nagyon gyors a pulzusa (100 felett).

Ez a séma lehetővé teszi, hogy klinikai javulást érjek el a fájdalom megszűnése formájában egyes betegeknél. Ha a kiválasztott terápia mellett a rohamok továbbra is fennállnak, akkor nitrátot (Nitroglicerint) adok hozzá.Ezek a gyógyszerek ellazítják a koszorúerek simaizom falát, ami ezek kitágulásához és a szívizom véráramlásának fokozásához vezet.

Ezekkel a szerekkel azonban nagyon óvatosan kell bánni, mert írástudatlan fogyasztásuk esetén a tolerancia (addikció) gyorsan kialakul, terápiás hatásuk többszörösére csökken. Ezért mindig azt javaslom, hogy pácienseim csak roham kezdetekor vegyenek be nitrátot, vagy legfeljebb napi 2 alkalommal, és úgy, hogy az adagok közötti intervallum legalább 12 óra legyen.

Sikertelen gyógyszeres kezelés esetén, vagy ha a beteg szív- és érrendszeri kockázata magas, műtétet végzünk.

A műveleteknek 2 fő típusa van:

• Sztentelés vagy percutan coronaria intervenció (PCI);
• koszorúér bypass graft (CABG)

A PCI lényege egy speciális fém stent bevezetése az érbe, amely javítja annak átjárhatóságát. A műtét helyi érzéstelenítésben történik. A bejutás a femorális artérián keresztül történik. A PCI-t akkor végezzük, ha az egyik ér szűkülete több mint 50%-kal kifejezettebb.

A CABG során kommunikáció jön létre az aorta és a koszorúér között, hogy a vért a beszűkült ereket megkerülve továbbítsa. A CABG egy nyitott üreges műtét általános érzéstelenítéssel (anesztézia) és a mellkas felnyitásával. Ez a módszer akkor indokolt, ha több artéria érintett, vagy a stentelés nem lehetséges.

Életmód követelményei

A gyógyszeres és sebészeti kezelés maximalizálása érdekében azt javaslom, hogy pácienseim olyan életmódot tartsanak be, amely több szempontot is magában foglal:

• rossz szokások - tanácsos korlátozni az alkoholtartalmú italokat (legfeljebb körülbelül 300 ml bort hetente). A dohányzás szigorúan tilos;
• diéta - a telített zsírokban gazdag élelmiszerek (hús, tej, vaj) fogyasztásának csökkenése és az omega-3,6 zsírsavak túlnyomó részét tartalmazó élelmiszerek (zöldségek, hal, növényi olaj) növekedése.Az étrendnek feltétlenül tartalmaznia kell gyümölcsöket, dióféléket, gabonaféléket;
• rendszeres mérsékelt testmozgás vagy tornaterápia - előnyös az aerob gyakorlat, például úszás, futás, kerékpározás;
• a testtömeg ellenőrzése az előző 2 pont szigorú betartásával érhető el.

Végezetül szeretném megjegyezni, hogy az erőkifejtéssel járó angina súlyos betegség, amely megfelelő figyelmet igényel mind az orvos, mind a beteg részéről. A fájdalomrohamok figyelmen kívül hagyása rossz prognózishoz vezethet, szívizominfarktus, rokkantság és halálozás formájában. Az időben történő diagnózis és az illetékes kezelés azonban javíthatja a minőséget és növelheti az ember várható élettartamát.